[메디게이트뉴스 임솔 기자] 건강보험심사평가원이 최근 5년간 10세 미만 환아에 사용한 지질영양제 청구에 대해 21개 의료기관에서 총 67건, 410만8229원을 삭감한 것으로 나타났다. 신생아 중환자실에서 발생한 청구금액은 50건, 346만9693원(전체 금액의 84.5%)이었다. 삭감 사유는 단순 청구착오와 심평원 급여기준 외 사용, 식품의약품안전처 허가기준 외 사용 등 3가지였다. 심평원은 지질영양제 청구내역의 99.93%을 인정하고 나머지 0.07%를 삭감했다. 이 과정에서 분주에 따른 삭감은 거의 없고 오히려 분주를 인정한 것으로 보여지며, 실제로 심평원은 분주를 금지하고 있지 않다고 밝혔다. 

이에 따라 질병관리본부 역학조사결과 보고서와 이를 인용한 경찰·검찰 수사결과에서 이대목동병원 신생아중환자실 사건의 핵심 원인으로 지목한 '분주 관행에 따른 오염'은 잘못된 분석이라는 지적이 나온다. 심평원과 질본은 보건복지부 산하 정부기관이지만, 질본은 분주를 인정하지 않고 심평원은 분주를 인정한다면 '분주'를 중요한 원인으로 보기 어렵기 때문이다. 이는 9월 4일부터 진행되는 이대목동병원 사건 공판에서도 중요한 쟁점으로 떠오를 것으로 전망된다.  

지난해 12월 16일 이대목동병원 신생아 중환자실에서 발생한 신생아 4명 사망 사건과 관련, 의료진 7명(교수 3명, 전공의 1명, 수간호사 1명, 간호사 2명) 이 업무상 과실치사로 4월 검찰에 기소됐다. 이 과정에서 질병관리본부와 국립과학수사연구원, 심평원, 보건복지부 등의 정부기관의 자료가 중요한 증거로 제출됐으며, 이들 기관의 관계자 모두 증인으로 채택된 상태다.  

심평원, 5년간 67건 지질영양제 삭감내역 법원에 제출  
16일 의료계 등에 따르면 서울남부지방법원은 지질영양제 삭감과 관련한 사실조회 신청에 회신을 심평원에 요청했고, 심평원은 이를 8월 1일자로 이를 제출했다. 

서울남부지법은 2007년부터 2017년까지 10세 미만 환아에 대한 지질영양제 보험청구에서 삭감한 내용을 청구인, 청구건수, 청구금액, 삭감건수, 삭감금액, 삭감사유별 건수 및 금액과 함께 상세하게 밝혀달라고 했다. 이는 삭감내역을 검토해 심평원이 분주를 실제 위법행위로 보고 있었는지 파악하기 위해서다. 
 
심평원은 지난 5년간 보관해온 청구명세서를 기준으로 2013년부터 2017년까지 10세 미만에 대한 환아에 대한 지질영양제 청구인별 삭감건수 와 삭감금액은 21개 의료기관에서 총 67건, 410만8229원으로 나타났다고 법원에 회신했다. 신생아 중환자실에서 발생한 청구금액은 50건, 346만9693원이었다. 

이대목동병원에서 쓰인 스모프리피드 20%주의 식품의약품안전처 허가기준은 경구(입)나 위장관 영양공급이 불가능하거나 불충분 또는 제한될 때 비경구 영양요법을 필요로 하는 환자에게 적용된다. 에너지와 필수지방산, 오메가3 지방산 등을 공급한다. 미숙아와 저체중 신생아는 24시간동안 주입해야 한다. 

스모프리피드 등 지질주사제의 심평원 급여기준은 허가사항 범위 내에서 총정맥영양법(TPN) 적용 대상 환자에 대해 필수지방산 공급 목적으로 투여 시 주2회 인정하고 있었다.  
 
삭감 사유, 청구착오와 급여기준 외·식약처 허가사항 외  

지질영양제 청구 삭감 사유를 보면 청구 착오가 4건으로 12만5292원으로 나타났다. 급여기준을 초과하는 것은 35건, 224만5297원이었고 식약처 허가사항 범위 외 삭감은 28건, 173만7640원이었다.
 
청구착오에 따른 삭감 사례를 보면 환아가 58일 입원해 스모프리피드 20%주 100ml 66일을 청구해 삭감했다. 심평원은 “입원일수 58일을 고려해 58일분으로 인정했다”고 밝혔다. 
 
급여기준 외 삭감 사례는 급여 기준인 주 2회를 벗어날 때 이뤄졌다. 심평원은 “환아가 30일 입원해서 스모프리피드 20%주 250ml 13일을 청구했지만, 주2회 기준인 10일을 인정해 나머지 3일을 삭감했다”고 밝혔다.
 
적응증에 해당하지 않을 때도 지질영양제를 투여하면 삭감됐다. 심평원은 “한 기관에서 1일 외래 내원으로 상세불명의 급성 인두염 상병에 스모프리피드 20%주 100ml 1병을 청구했고, 1병을 조정(삭감)했다. 지질주사제 급여기준 적용 대상 환자에 해당하지 않았다”고 했다. 
 
식약처 허가 사항외 기준 삭감에서 심평원은 1일 외래 내원으로 스모프리피드 20%주 100ml 2병 1회 청구를 1회당 2병 청구를 고려해 1회 1병으로 인정했다. 또한 심평원은 43일간 입원한 환자에 대해 스모프리피드 20%주 250ml 1병을 39일 청구했지만, 입원일수 43일을 고려해 0.5(1회 2병)회 43일분으로 인정했다고 밝혔다.
 
심평원은 “지질주사제 청구 2만5607건 중 2만5589건을 인정해 99.93%을 인정했고 삭감율은 00.07%”이라고 밝혔다. 특히 심평원은 신생아 중환자실 삭감 사유에 대해 “경구영양이 충분하지 못한 미숙아에게 지질영양제가 반드시 필요한 치료인지를 물었다. 미숙아의 지질영양제 필요 여부는 담당 의사의 판단에 의해 최종적으로 결정한다”고 했다.

이번 삭감 내역은 분주에 따른 삭감을 정확히 알 수 없으나, 해당 내역은 없었던 것으로 보여진다. 심평원은 올해 1월 지난해 1월~11월 스모프리피드에 대한 약제 심사결과 분주를 통한 삭감한 사례가 없다고 밝히기도 했다.  
분주 삭감하지 않았다면 질병관리본부 역학조사부터 잘못 

이대목동병원 의료진 변호를 맡은 변호인 법무법인 천고 이성희 변호사는 “심평원의 분주와 관련한 삭감 내역은 질병관리본부 역학조사결과가 처음부터 잘못된 것을 밝혀내는데 중요하다”고 말했다.  질병관리본부가 지질영양제의 분주를 사망 원인으로 밝혔고, 이를 경찰과 검찰이 그대로 인용했기 때문이다.  

질병관리본부는 올해 4월 25일 발표한 이대목동병원 신생아 4명 사망사건 역학조사 결과에서 “분주된 지질영양주사제(스모프리피드) 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다. 의료진이 주사제 준비단계에서 오염시켰을 가능성이 있다”고 밝혔다.  

당시 질본은 “의료진이 사망 환아에게 투여된 분주된 지질영양주사제에서 동일한 시트로박터 프룬디균이 검출됐다. 사망 환아 4명에서 동일한 유전자형·항생제내성형이 분리된 것은 주사제 준비 과정에서 오염됐을 가능성이 있다”고 했다. 

경찰은 이를 인용해 “이대목동병원 신생아 중환자실 집단 사망사건은 주사제 1병을 나눠서 투여하는 ‘분주’ 관행 때문에 발생했다. 건강보험에서 일주일에 2병만 인정하던 과거 관행을 그대로 따른 것이 균 오염의 발생 원인”이라고 수사결과를 발표했다. 이에 따라 4월 조수진 교수와 전임 실장 박모 교수, 수간호사 등 3명을 업무상 과실치사 혐의 기소 의견으로 구속 송치했다. 이들은 구속적부심 또는 보석으로 풀려났고, 불구속 기소된 4명(교수 1명, 간호사 2명, 전공의) 등 전체 7명에 대한 업무상과실치사 공판이 9월 4월부터 시작될 예정이다. 

질본은 물론 복지부, 심평원 관계자 등은 전부 공판의 증인으로도 채택됐다. 이에 대해 심평원 관계자는 "재판이 진행 중이라 관련한 입장을 밝히기 어렵다"고 밝혔다.  

심평원, "분주가 금지되는 것은 아니다" 
보건복지부와 심평원은 지난 5월 국민신문고를 통해 바른의료연구소에 제출한 민원답변에서도 "분주를 금지하지 않는다"고 밝혔다. 

연구소에 따르면 보건복지부와 심평원은 분할 투여가 가능한 약제를 일부만 사용한 경우 약가표에 등재된 규격의 단가에 1일 투여량과 총 투여일수에 의한 금액을 산출해 진료비를 산정한다.  

복지부(심평원)는 “주사약제의 경우 실 주사량에 따라 약가를 산정해야 한다. 1바이알 중 부분량을 한사람에게 주사하고 나머지 양을 보관상 문제 등으로 부득이 폐기한 경우에는 1바이알을 산정할 수 있다”고 했다. 

복지부는 “의료기관이 실제로 사용한 방법에 따라 청구해야 한다는 것이 주된 취지다. 이는 분할 사용했더라도 전체를 청구하는 부당청구를 막고, 의학적 필요에 따라 잔량을 폐기했을 때 전체를 청구할 수 있도록 해서 의료기관의 손실을 방지한 것”이라고 밝혔다.

그러면서 “약제의 특성, 투약 상황 등에 따른 의료진의 판단이 필요한 사안이다. 즉, 분할 사용이 금지되는 것은 아니다”라며 "분할 사용시에는 이에 적합한 감염관리가 이뤄져야 한다. 보험은 의료기관에서 실제 사용한 방법에 따라 청구하고, 만약 폐기해 전체를 청구하시는 경우라면 사유를 기재하면 된다”고 했다.

연구소는 당시 보도자료를 통해 “만약 질본이 제대로 유권해석을 내렸다면 이대목동병원 의료진들은 구속 기소되지 않았을 것이다. 의료진을 처벌하려는 경찰에 유리한 방향으로 부당한 유권해석을 내린 질본은 비판을 받아야 마땅하다”고 했다.  

연구소는 "질본은 지금이라도 잘못된 유권해석임을 인정하고 해석 내용을 공식적으로 철회해야 한다. 또한 질본은 유권해석을 근거로 재판을 받는 의료진들을 위해 올바른 유권해석을 검찰과 재판부에 제출해야 한다”고 강조했다.