심평원은 청구건수와 청구금액이 크게 증가한 약제 등을 2016년 선별집중심사 항목으로 선정했다고 밝혔다.

심평원 심사1부 조현경 차장은 22일 심사과정 심사평가교육에서 '올해 선별집중심사를 포함한 심사 추진방향'을 소개했다.  
 

심평원은 진료비가 비정상적으로 증가하거나 사회적 이슈가 되는 항목을 선정, 의료기관에 사전예고해 자율적으로 진료행태를 개선하도록 유도하고, 집중 심사하기 위해 2007년부터 선별집중심사제도를 시행하고 있다.

심평원은 올해 선별집중심사 항목 19개를 선정한 상태다.
 
선별집중심사 항목을 보면 진료비가 증가한 ▲한방병원 입원(근골격계) ▲의료급여 장기입원 ▲Cone Beam CT(치과) ▲중재적 방사선시술 ▲TNF-alpha inhibitor 제제 ▲황반변성치료제 ▲항진균제 등 7개 항목이다.
 
또 사회 정책적 이슈인 ▲향정신성의약품 장기처방 ▲약제다품목처방 ▲갑상선검사 4종 이상 ▲갑상선수술 등 4개 항목도 포함됐다.
 
이와 함께 심평원은 ▲뇌자기공명영상진단 ▲2군 항암제(대장암, 폐암, 유방암) ▲수술의 예방적 항생제 투여일수(슬관절, 고관절, 견관절) ▲척추수술 ▲경피적관상동맥중재술(PCI) ▲PET ▲견봉성형술 및 회전근개파열복원술 ▲삼차원 CT 등 8개 항목도 심사상 문제항목으로 선별집중심사 대상으로 선정했다.





이날 심평원은 이들 항목을 선별집중심사 대상으로 한 이유를 설명했다.

종양괴사 인자-알파 억제제(TNF-alpha inhibitor)를 포함한 생물학적 제제는 류마티스 관절염, 강직성 등에 사용되는 2차 약제다.
 
이들 약제는 청구건수가 2013년 10만 6천건에서 2015년 13만 6천건으로, 같은 기간 청구금액이 1062억원에서 1431억원으로 연평균 16%로 크게 증가했다.
 
심평원은 병의원의 적정 진료와 청구를 유도할 필요가 있다고 판단, 선별집중심사 항목에 포함시켰다.
 
심평원이 공개한 심사사례를 보면 류마티스관절염 환자의 잠복 결핵을 충분히 치료하지 않은 상태에서 엔브렐 주사를 투여한 것에 대해 현행 급여 인정기준에 따라 삭감했다.
 
황반변성치료제(항VEGF제제)는 노인 인구 및 당뇨병 환자 증가로 황반변성 및 황반부종 등의 안질환이 늘면서 해당 약제 사용이 급증하자 심평원이 적정진료를 유도하는 차원에서 선별집중심사 항목으로 선정했다.
 
황반변성치료제 청구현황을 보면 청구건수는 2013년 1만 8천건에서 2015년 3만 1200건으로, 청구금액은 같은 기간 187억원에서 289억원으로 급증 추세를 보이고 있다.
 
심평원은 "고가약제인 루센티스주는 급여기준에 따라 연령 관련 황반변성에 의한 황반하 맥락막 신생혈관을 가진 환자를 투여 대상으로 한다"면서 "다만 원반형 반흔화된 경우는 투여 대상에서 제외한다"고 밝혔다.
 

항진균제는 중증질환 보장성 강화 차원에서 급여범위가 확대됨에 따라 무분별한 사용을 방지하고, 적정진료를 유도할 필요가 있다는 판단에 따라 선별집중심사 대상에 올랐다.
 
항진균제는 청구건수는 거의 변화가 없지만 청구금액이 2013년 342억원에서 2015년 498억원으로 크게 늘었고, 심평원은 장기처방과 고가약 처방이 증가하고 있다고 판단하고 있다.
 

심평원은 삼차원 CT(흉부, 복부, 척추)와 관련 "이는 병변부위를 정밀하게 보기 위해 일반영상을 입체영상으로 재구성해 일반에 비해 높은 상대가치점수로 차등을 두고 있지만 이를 일률적으로 청구하는 사례 등이 있어 선별집중심사를 하기로 했다"고 밝혔다.