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심평원 업무상임이사 "분석심사 본격화 원년될 것...의협 전문심사위 참여 기대"

"의협과 지속적 소통으로 오해 해소 노력 중"...주제별 분석심사는 7월 본사업 전환 목표

기사입력시간 22-04-06 07:17
최종업데이트 22-04-06 07:17

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심평원 김남희 업무상임이사. 사진=심평원

[메디게이트뉴스 박민식 기자] 건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사가 올해는 분석심사를 본격화하는 원년이 될 것이라며 수년간 이어지고 있는 대한의사협회의 전문심사위원회 불참에 아쉬움을 표했다.

심평원은 의료 질과 비용을 종합적으로 관리하기 위해 지난 2019년 8월 분석심사 선도사업을 시작했다. 새로운 심사방식인 분석심사가 도입되면서 심평원은 의료현장의 의견을 반영하고 의학적 근거 기반 진료의 타당성을 심사하기 위해 임상전문가 및 전문학회 등이 참여하는 전문심사위원회(SRC, PRC)를 운영하고 있다.   

전문심사위는 현재 SRC 46명, PRC 150명 등 총 196명의 위원이 활동하고 있으며, 지난해 221회 운영돼 1895건의 안건을 심의·의결했다.

하지만 의협은 분석심사 도입 당시 이 같은 심사체계 개편이 과소진료에 따른 하향평준화로 이어질 수 있다며, 보이콧을 선언했고 지금까지도 전문심사위원 추천을 거부하고 있는 상황이다. 이에 다른 위원들의 업무 부담이 가중되고 있다는 것이 김 상임이사의 지적이다.

김 상임이사는 6일 “의협의 위원 미 추천으로 그 외 단체의 추천위원으로 위원회를 운영하고 있다”며 “참여 위원들의 피로도가 높은 상황이다. 앞으로 의협의 위원 추천으로 참여 위원의 인원 구성이 풍성해지길 바란다”고 했다.

심평원은 의협의 전문심사위 참여 보이콧은 기존 심사에 대한 부정적 시각과 분석심사에 대한 오해에서 비롯된 측면이 있는 것으로 보고 의협의 참여를 위해 지속 노력하고 있는 상황이다.

김 상임이사는 “지난해 의협과 간담회를 많이 가지며 왜 분석심사로 전환했는지에 대해 공감대를 형성하기 위해 노력했다. 일부 의협 관계자들이 잘못 알고 있었던 부분들도 공유했다”면서도 “아직 의협의 공식적 입장은 변화가 없다”고 했다.

심평원은 이 같은 상황과 관계없이 분석심사 제도의 안정화 및 확대를 위해 박차를 가할 예정이다. 분석심사는 지난 2019년 도입 후 지속적인 체계 정비 등을 통해 지난해 주제별·자율형·경향기반으로 분석심사 유형을 확립했다. 

먼저 지난해 7월 도입한 자율형 분석심사 선도사업은 기존 뇌졸중·중증외상 영역의 지난 1년간 운영성과를 평가해 참여기관 확대 등을 추진한다. 자율형 분석심사 선도사업은 중증·특수진료 영역의 의료 질과 비용을 의료기관이 자율적으로 목표를 정하고 관리하는 심사 방식이다. 

뇌줄중은 올 상반기 중 7개 참여기관에 대한 1년간 운영성과 평가를 통한 재선정 및 참여기관 추가모집을 진행하며, 중증외상은 5개 기관의 운영 결과를 모니터링해 중증외상 대상 확대 등을 추진할 방침이다.

김 상임이사는 자율형 분석심사 영역 확대 계획과 관련해 “중증질환 및 희귀·난치질환을 중심으로 진료비중이 크고, 의료계와 공감과 협력을 구축할 수 있는 영역으로 확대해 나가겠다”고 했다.

주제별 분섬심사도 그 간의 운영절차 상 미비점들을 보완하고 모형을 정교화해 올 7월 본 사업으로 전환을 목표로 하고 있다 현재 고혈압, 당뇨병 등 만성질환과 슬관절치환술 등 기존 5개 주제 외에 지난해 추가된 만성신장병, 폐렴에 이어 올해는 단극성 우울장애와 견봉성형술 도입을 계획 중이다.

한편, 심평원은 코로나19의 영향을 받고 있는 현지조사와 관련해서는 올해도 여러 상황을 고려해 비대면, 대면 조사를 탄력적으로 활용할 예정이다. 

실제 코로나 팬데믹 이전인 지난 2019년에는 현지조사 총 976건 중 현장조사가 567건으로 절반 이상을 차지했으나 2020년에는 현장조사가 총 554건 중 122건으로 크게 줄고 대신 비대면 조사가 93건 진행됐다. 지난해에는 오히려 비대면 조사가 264건으로 전체 조사방법 중 가장 높은 비율을 기록했다.

김 상임이사는 “올해 1분기에도 코로나19 확진자 급증으로 일부 현장조사 대상기관을 비대면으로 전환했다”며 “앞으로도 코로나19 추이와 정부 방역지침 등 여건을 종합적으로 고려해 비대면 또는 대면업무를 적절히 수행할 것”이라고 밝혔다.

심평원은 의료기관의 자율적 참여를 유도하는 부당청구 예방형 자율점검제도 확대 실시한다. 자율점검 항목을 사전에 공개해 행태개선을 유도하고, 모니터링을 통해 개선되지 않는 기관에 대해 자율점검 실시를 추진할 예정이다.

김 상임이사는 끝으로 환자경험평가와 관련해 2024년 이후 외래환자경험평가를 도입할 예정이라고 밝혔다. 그는 “내년에는 외래 환자경험 평가 설문문항을 개발할 계획”이라며 “그 밖에 응급실, 만성질환, 요양병원 보호자 경험 등은 관련학회·국민대표 등 이해관계자의 의견수렴 등을 거쳐 단계적으로 수립해나가겠다”고 했다.