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실손보험 손해율 주범 맘모톰·도수치료·백내장…국정감사에서 비급여 관리 필요성 제기(종합)

[2019 국감] 보험업계 "문재인 케어, 손해율 개선 도움…정부가 비급여까지 진료비 심사하라"

기사입력시간 19-10-06 07:30
최종업데이트 19-10-06 10:28

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사진=게티이미지뱅크 

[메디게이트뉴스 임솔 기자] 2일과 4일 이틀간 열린 국회 보건복지위원회 국정감사에서 실손보험 비급여 보장과 관련한 상당한 문제 제기가 이뤄졌다. 실손보험이 비급여를 보장하면서 의료비 부담은 줄어들지 않고 있으며 맘모톰 시술, 도수치료, 백내장 수술 등에서 비급여 청구가 심각하다는 것이다. 특히 실손보험업계는 8월 맘모톰 신의료기술평가를 통과하기 전에 과잉진료를 이유로 의료기관을 상대로 1000억원대의 소송을 진행하고 있다.   

국회 정무위원회도 관련 주장을 펼치면서 논의를 확산시켰다. 급기야 건강보험심사평가원이 실손보험 청구대행을 맡거나, 정부 주도의 진료비 지급 심사위원회를 만들어야 한다는 주장까지 나왔다. 

보험연구원에 따르면 2019년 상반기 실손보험 손해율은 129.1% 수준으로 2016년 이후 최고치를 기록했다. 손해액 증가율도 2019년 상반기 20% 수준으로 전년 동기(15%) 대비 급증했다. 

실손보험 손해율 주범은 백내장, 도수치료, 맘모톰 

김상희 의원(더불어민주당)은 “실손보험 손해율은 보장성 강화 정책이 아니라 백내장 수술, 도수치료, 맘모톰 시술 등의 비급여가 원인”이라며 ”건강보험 보장률과 손해율이 정비례한다는 주장은 근거가 확실치 않다는 것을 확인할 수 있다”고 밝혔다.

김 의원은 “한 대형 생명보험사의 백내장수술 관련 보험금 지급액은 2014년 7800만원에서 올해 상반기만 71억5800만원으로 급증했다고 한다”며 “단골 실손보험 청구 대상이던 다초점렌즈 삽입술이 2016년부터 실손보험 보장 대상에서 제외되자 의료기관들이 계측검사비를 부풀려 실손보험을 악용한 것이다. 이는 건강보험 보장성 강화와 전혀 무관하다”고 말했다.

김 의원은 “도수치료는 2006년 비급여로 전환된 후 회당 1만원이던 치료비가 10만원대로 치솟았다”며 “중환자실에 입원한 신생아가 총 6회의 도수치료를 받거나 허리 통증으로 병원을 찾은 25세 대학생이 30일간 입원하면서 총 69회의 도수치료를 받는 등 이해하기 어려운 일들이 벌어지고 있다”고 언급했다.

김 의원은 “건강보험 본인부담금과 비급여를 100% 보장해주는 초기 실손보험의 손해율은 131.6%, 보장범위가 80~90%인 표준화 실손보험이 119.5%로 상대적으로 손해율이 높게 나타났다”라며 ”문제는 이들 손해율이 높은 유형의 가입자가 월등히 많다는 점이다. 초기 실손보험 979만명, 표준화 실손보험 2088만명으로 합해서 3067만명으로 전체의 89.6%를 차지한다“고 했다. 

그는  “이번 기회에 비급여에 대한 철저한 조사와 보험상품 구조에 대해서도 보다 심도 있는 연구가 필요하다. 2년이 넘게 국회에서 잠자고 있는 ‘공사보험연계법’ 제정이 시급하다”라며 "정부는 의학적 비급여가 지속적으로 급여화되고 있는 만큼, 급여와 비급여를 혼용하지 않는 혼합진료 금지 시범사업을 추진해야 한다”고 밝혔다. 

김순례 의원(자유한국당)은 “도수치료에서 과잉진료가 일어나고 있다. 실손보험을 주로 판매하는 보험사로부터 문제제기가 이뤄졌다”고 말했다. 

김 의원은 “가령 한 신생아는 호흡기 질환으로 입원하고 30일간 도수치료를 받았다는 기록이 있다. 15세 여중생은 키를 크게 하겠다고 620만원 상당의 도수치료비를 냈다. 이 사건들은 소송에 연루됐다”고 밝혔다. 

김 의원은 “도수 치료 행위에 대한 기준과 가격, 시행횟수 등의 기준이 없다. 국민들의 주머니가 실손보험을 빙자해 계획적으로 털리고 있다. 이는 분명한 과잉진료의 사각지대로 누구도 들여다보지 않고 있는 상황”이라고 지적했다. 

김 의원은 “지난해 국감에서 이 문제를 지적했지만 당시 보건복지부는 비급여 관리 협의체에서 논의하겠다고 답했다. 그러나 의료계와 협의하는 과정에서 정책목표가 변경되는 듯한 자료가 나오고 있다. 비급여를 급여화하는 문재인 케어(건강보험 보장성 강화 대책) 시행에서도 마찬가지다”고 밝혔다. 

정무위원회, "실손보험 청구대행 심평원에 위탁해야" 

국회 정무위원회 소속 의원들은 한 발 더 나아가 보험사기가 급증하고 있다며, 건강보험심사평가원이 실손보험 청구대행을 맡아야 한다고 주장했다.  

국회 정무위원회 정재호 의원(더불어민주당)이 금융감독원으로부터 제출받은 ‘보험사기 적발현황’ 자료를 분석한 결과에 따르면, 최근 5년 간 허위(과다)진단·장해 및 수술, 병원 과장청구 등 의료관련 보험사기 건수는 4년전 수치대비 각각 336%, 487%, 3314%, 147%로 급증했다. 반면 2018년 전체 보험사기 적발건수는 7만9179건으로 2014년 8만4385건 대비 약 6% 감소했다.

허위수술의 경우 2014년 7건에서 지난해 239건으로 3314% 급증했다. 병원 과장청구는 3255건에서 9688건으로 198%, 허위(과다)장해는 467건에서 2739건으로 487%, 허위(과다)진단은 361건에서 530건으로 336%, 병원 과장청구는 320건에서 791건으로 147% 순으로 늘었다. 

이에 따라 의료보험사기 적발금액 비중은 전체 보험사기 적발금액의 16.8%를 차지했던 2014년에 비해 2018년엔 25.4%로 비중이 9% 포인트 가까이 늘어났다. 

정 의원은 “보험사기방지 특별법이 제정되고 매년 특별단속도 이뤄지고 있지만, 해마다 의료보험사기 적발금액이 급증하고 있다. 이로인한 보험료 인상 등의 피해는 선량한 보험가입자가 입는 실정”이라며, “보험업계 종사자, 의료기관 종사자 등 업계 전문가들이 교묘한 수법을 동원해 조직적으로 사기행각 벌일 경우 벌금형보다 더 강력한 처벌을 내리는 등 실효성 있는 대책이 필요하다”고 말했다. 

국회 정무위원회 고용진 의원(더불어민주당)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면 심평원은 의료기관이 보험금 청구에 필요한 서류를 전자적으로 보험회사에 전송하도록 하는 업무를 수행할 수 없다고 주장한 것으로 드러났다.

고 의원은 지난해 실손의료보험 청구 절차를 간소화하는 내용을 담은 보험업법 개정안을 발의했다. 금융위원회는 의료법(제21조)과 국민건강보험법 상 심평원의 업무에 관한 조항(제63조 등)과의 법 체계 합치 여부, 동반 개정 필요성에 대한 해석을 보건복지부에 위임해 놓은 상태다.

지난해 국정감사에서 최종구 전 금융위원회 위원장은 “심평원을 활용하면 청구 절차가 간편해지는 효과가 분명히 있다”며 “의료계가 환자들 입장에서 생각해야 된다”고 밝혔다.

하지만 보건복지부는 “요양급여의 심사, 평가와 관계없이 실손보험계약자 등과 의료기관, 보험회사 간 서류의 전송과 관련한 업무를 위탁하는 것은 신중하게 검토할 필요가 있다”는 의견을 내놨다. 심평원도 건보법 개정 없이는 어렵다는 의견을 밝혔다. 

고 의원은 “이번 국정감사에서 실손의료보험 청구 간소화 관련 추가 법 개정 소요가 있는지 따져볼 예정”이라며 “국민이 편리하게 소액의 보험금라도 받을 수 있게 하루 빨리 절차가 개선되도록 앞장서겠다”고 강조했다.

비급여 관리체계 마련하고 실손보험과 의료계간 소송 문제 해결을 
 
비급여 관리에 대한 질의에 복지부 박능후 장관은 “비급여 관리와 관련해 체계적인 연구를 하고 있다. 연구가 나온 다음에 단기적인 대책이라도 마련하겠다”고 말했다. 

이런 가운데, 김승희 의원(자유한국당)은 실손보험과 의료계 간 소송이 빈번한 데 대한 정부의 역할이 필요하다고 주문했다. 김승희 의원은 “문재인 케어는 비급여를 급여화한다는 비급여 전쟁이다. 그러나 의료계와 실손보험 사이에서 소송 전쟁이 문제가 되고 있다. 비급여를 줄여서 보장성을 높이고 보장성을 높이겠다는 보장성 강화 정책이지만, 보장성 강화가 안되는 원인에 대해 사후 의견을 물어보고자 한다”라고 했다. 

김 의원은 “보험사가 1000억대 맘모톰 소송, 노안 수술, 도수치료 등의 보험금 지급을 하지 않겠다는 내용의 소송을 진행하고 있다. 정부가 이 부분에서 제 역할을 해야 한다고 보는데, 정부가 어떤 역할을 하길 바라는 것인가”라고 물었다.

손해보험협회 이재구 손해보험제1본부장은 “정부 주도로 가칭 실손보험 지급 심사위원회 같은 것을 구성하고, 여기서의 결정을 따르는 방법을 정부가 결정한다면 소비자나 국민에게 도움이 될 수 있을 것이라고 본다”라고 했다. 

문재인 케어가 실손보험 손해율에 분명한 영향을 미칠 것이라는 분명한 답변도 나왔다. 이 본부장은 “손해율의 원인은 여러가지가 복합적이라 한마디로 단정짓기 어렵다”라면서도 "다만 건강보험 보장률이 올라가면 실손보험 손해율은 개선된다고 보고 있다”고 말했다. 

의료계 관계자는 “비급여는 소비자가 선택하는 치료이고 이것이 이뤄지지 않으면 해당 의료행위 자체가 사라진다. 하지만 비급여를 뿌리 뽑아야 하는 잘못된 치료로 몰아갈 것이 아니라, 급여에서 전부 보장하지 못하는 소비자의 선택을 존중할 필요가 있다”고 말했다.