다. Track B: 보상 공백 해소 - "없는 것 채우기"

1) 지불제도 보상 공백 분석
 
→ 연구용역 당사자인 보건사회연구원은 1차의료를 담당하는 의원급 의료기관의 급성기 치료영역에서의 기능에 만성질환 관리 이외에 다른 질환에 대한 부분은 전혀 고려하고 있지 않습니다. 단순히 게이트키퍼로서 경증 급성질환만을 관리한다고 보고 있으며, 이외의 질환은 모두 상급기관으로 의뢰한다고 보고 있습니다.

그러나 대한민국의 의원급 의료기관은 다른 국가와는 달리 1차의료기관에서의 전문진료 수준은 상당히 높습니다.  보건복지부와 건강보험공단은 이런 부분을 과잉진료라고 보고 있습니다. 하지만, 대한민국의 의료가 급속도로 발전하고, 국민건강 수준이 세계최고 수준이 될 수 있었던 이유는 접근성 좋은 1차의료의 수준 높은 전문진료 공급이 있었기 때문에 가능했습니다.
   
예방 및 건강증진 부분의 '검진' 영역에서의 병원 및 상급종합병원에서의 보상 공백 부분은 '치료 중심 의료'라는 구조적 특성을 제시하고 있습니다. 하지만, 종병 및 상급종합병원은 검진에서 이상이 발생시 바로 외래로 연결되는 연계 체계를 운영하고 있으며 이는 의료전달체계와 상관없는 환자 유입구조입니다. 역설적으로, 중증 및 입원 환자 중심이 돼야 할 병원급 이상의 의료기관이 건강검진에 개입하는 것은 오히려 지적해야할 사안임에도, 의도적으로 외면하고 있는 현실입니다.
 
아급성기, 회복기 영역에서는 환자의 상태 및 질병군의 특성상 요양병원 및 재활 의료기관에 집중돼 있으므로 2차 의료기관인 병원급에만 존재하고 있습니다.
 
전반적으로 각 기관관의 연계 즉, 의뢰-회송 시스템에서의 보상이 부재한 것이 지적되고 있으며 이로 인해 의료전달체계가 원활하지 않음을 지적하고 있습니다. 의료전달체계에 상당한 시간과 자원이 소모되지만 이에 대한 보상이 부족해 의뢰-회송을 하는데 각 기관이 연계보다는 존속을 선호하려 한다고 보고 있습니다.
 
보고서에서는 결론적으로 FFS로 인해 각 보상 공백이 발생한다고 규정하고 있습니다. 뜬금없이 이런 결론을 내어놓는 인과관계를 찾아볼 수는 없었지만, 의뢰-회송 및 예방관련 활동이 부족한 것을 채우기 위해서 지불제도 전환이 필요하다고 역설하고 있습니다.
 
2) 브릿지 모델 (Bridge Model)

→ 'FFS + 가치기반 지불제도 (등록제, 묶음보상, 성과보상)을 점진적으로 도입'

 개념적으로는 기존의 제도에 추가적으로 보상한다는 것이나 단일 공보험으로 운영되는 우리나라에서 건강보험재정의 재정중립운영을 고려한다면 성립될 수 없는 개념입니다. 다시 말하면, 기존의 지불제도 위에 추가적 보상이 되려면 재정의 확대가 필수적인데 건강보험 종합계획의 기본 기조는 총 의료비 억제에 있습니다. 결국 아랫돌 빼어 윗돌 올리기와 같은 제로섬 게임을 하게 되는데 '기존 수입 구조의 위협 없이 새로운 수익 기회를 제공' 이라는 문구를 쓰는 것은 사기입니다.
 
→ 등록비와 월 관리비는 초진비 + 재진비를 모두 합친 통합 진료비를 정액으로 합친 금액입니다. 즉, 정액 외래진료이용권이라는 것입니다. 다시 말하면 진료횟수는 정해져 있지 않습니다.

임신 초기에야 적게 오겠지만, 후기로 갈수록 방문횟수가 잦아지게 되면 배보다 배꼽이 크게 되는 상황이 발생하게 됩니다.

성과 보상 또한 최초 설정 목표 달성 의료기관이 많아지면 그 목표가 더 높아지게 되고 그에 따라 달성하기 어렵게 만들어지게 될 것입니다. 아니면 보상액이 감소할 수도 있습니다.

명시돼 있듯이 FFS는 "분만 행위"만 보상이 됩니다. 그 외에 나머지 모든 검사 및 투약 등의 행위는 보상이 되지 않습니다.
 
→ 잘 알려져 있는 DRG입니다. 질병명에 따라 정액보상을 하는 지불제도입니다.

DRG는 수술비까지 포함해 정액보상을 하지만, 이 보상제도는 수술비는 FFS로 두고 나머지 진료비를 묶음보상합니다. 다만 여기에 지역별 가산이 추가되고, 중등도나 합병증에 따른 손실 발생시 손실 분담이나 비용절감시 절감액 배분 등에 대한 내용이 추가돼 있습니다.
 
→ 퇴원 후 요양병원으로 가지 않고 재택의료, 통함 돌봄을 하는 지불제도입니다.

급성기병원은 14일 입원까지만 가능하기 때문이 이후 보통 요양병원 등에서 장 기요양 입원치료를 하게 되는데, 이를 억제하기 위해 돌봄, 재택의료를 권장합니다.

재택의료기관으로 보내면 10만원을 보상해 주고 재택의료기관에서는 45만원의 수가를 올리고, 그에 따른 성과 보상이 생깁니다. 돌봄 또한 연계를 하면 5만원을 더 받게 됩니다. 과거 급성기 병원에서 요양병원이나 요양원으로 전원하거나 이송했을 때 악의적인 민원에 의해 금전 제공 등에 경제적 이득을 받는다는 신고 있게되면 처벌의 대상이 되기도 했습니다.

이제는 국가가 나서서 알선 의뢰를 하라고 합니다. 같은 행위에 대해 잣대가 다른 이유는 무엇인지 알 수가 없습니다.
 
→ 궁극적으로 총액계약제 및 인두제로 가기 위한 지역네트워크 지불제도로 전환하기 위한 시범사업입니다. 2년전 필수의료정책패키지에서도 소개한 적이 있는 1차의료 지불제도 개편 안의 하나입니다. 여기에서 예시로 소개한 부부은 ACO 단계중 2단계로 브릿지 즉, 과보상 단계로 FFS를 둔체 추가 보상이 과하게 보이는 상태입니다.

의뢰나 회송을 활성화하는데 중점을 두고 있으며, 여기에 보상을 중점적으로 하지만, 정보공유를 의무화해 진료정보는 모두 공유됩니다.  따라서 중복검사는 불가합니다. 위수탁 검사 수가 개편으로 인해 1차의료기관의 가능한 검사가 극도로 줄어드는데다 검체 및 영상 검사 수가의 개편으로 검사 수익률 감소로 검사 공급자체가 줄어들 것이기 때문에 의뢰의 수요는 급격히 늘어날 것으로 보입니다. 그렇다면 이 시범사업에 참여하는 의료기관은 많을 것이고, 그 수가 충분해지면 다음 단계로 넘어갈 수가 있습니다. (본 보고서에서는 누락돼 있음)

다음 단계로 넘어가게 되면, FFS는 중단이 되고 총액계약제로 전환이 되면 환자의 외래진료는 의료기관 자유이용권으로 바뀝니다. 어느 의료기관을 이용하더라도 환자는 지역 네트워크에 정액을 지불하고, 각 의료기관은 총액에 대한 배분을 받게 됩니다.

→ 위 도표에서도 나와 있듯이 최종 목표는 "사람기반 지불제도"입니다.

이 모형들이 안착이 되고 그 다음 제3차 건강보험 종합계획이 나올 때, 다음 지불제도 정비 얘기가 나온다면 결국 "사람기반 지불제도"로 귀결될 것으로 보입니다. 물론 그때까지 건강보험 재정이 유지가 될지 그리고, 대한민국 의료체계가 유지가 될지는 알 수 없지만 현재의 계획은 그러합니다.

보건사회연구원의 연구용역 보고서는 결론을 정해두고 치밀하게 작성됐습니다. 2년 전 발표된 제2차 건강보험 종합계획, 필수의료정책 패키지와 그 맥락을 같이하며 다만 의료개혁이 의료혁신으로 이름만 바뀌었을 뿐입니다.

장기적으로 "인두제"라고 배웠던 "사람기반 지불제도"로의 전환을 목표로 하고 있고, 그 과도기로 "Bridge model"을 내세워 과보상인 것처럼 속여 행위별 수가제에 가치기반 지불제도로 다변화하려고 합니다.

하지만, 건강보험 재정은 하나뿐이고 재정중립 원칙으로 인해 재정을 늘리지 않는 이상 있을 수 없는 과보상인 것입니다. 원래 있던 지불제도를 왜 바꾸려고 할까요? 그것은 당연히 돈이 많이 소요됐기 때문일 것입니다. 그것을 더 주기 위해서라고 믿으면 당신은 정말 경제 활동을 하면 안 되는 사람입니다.

2년 전 "환산지수 차등적용" 얘기가 나올 때부터 막아야 한다고 했습니다. 거기서부터 시작이었고, 그게 허용된 이후 건강보험 수가관련 기전은 모두 무력화됐습니다.
 
대한의사협회나 산하단체, 그리고 장외의 임의단체들이 이걸 막을 수 있을까요? 보건복지부, 건강보험관리공단, 보건사회연구원은 수년이 넘게 장기간 차근차근 준비해서 의료정책을 도입합니다. 그들이 내어 놓는 보고서들에는 다음을 얘기하는 정책들이 숨어 있습니다.

5월 수가계약 협상에서 무엇이 올라올지 기다려 보겠습니다.


※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.