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중국의 의료개혁, 국민 95%가 의료보험 적용·의료행위 80%가 급여…전국 통합 연금제도 추진

한국은 문재인 케어 수요 관리, 민간보험과 보충적 관계, 일차의료 정립 등 과제

기사입력시간 19-09-11 06:36
최종업데이트 19-09-11 12:12

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사진: 정공성 중국사회보장학회장 겸 중국인민대 교수.

[메디게이트뉴스 정다연 기자] 중국은 국가의 적극적인 주도 아래 의료보험과 연금 제도 등 전국민을 포괄하는 전국적으로 통일된 사회보장체계를 구축하는 정책을 추진 중이다. 중국은 경제 성장을 기반으로 사회보장의 양과 질을 동시에 확대하면서 향후 고령화에 대응할 준비도 하고 있다. 향후 추진 과제로는 지역별 사회보장 편차를 줄이는 것이 우선 과제로 꼽혔다.

한국보건사회연구원은 10일 서울 프레지던트호텔에서 제 22차 글로벌사회보장포럼 '중국과 한국의 사회보장체계' 포럼을 개최했다. 이날 포럼에서는 중국과 한국의 사회보장체계의 동향을 비교하고 장단점을 살펴보는 자리가 마련됐다.

중국, 전국민 누릴 수 있는 의료보험·연금 제도 구축하고 보장성 강화

정공성 중국사회보장학회장 겸 중국인민대 교수는 중국의 사회보장 개혁과 발전의 역사에 대해 발표했다. 그는 중국의 의료보험과 연금 제도 등 사회보장제도가 경제 성장을 바탕으로 정부의 과감한 재정 투입과 관심으로 발전해왔다고 밝혔다. 향후 과제로는 전국 통합으로 지역간 편차를 줄이고 보장 수준을 끌어올리는 개혁안이 꼽혔다. 

정 교수는 "앞서 산업화를 한 한국의 보건사회를 통해 배울 점이 많다. 한국처럼 중국도 고령화와 저출산 문제가 심각해지고 있다"며 "양국간 사회보장체계를 이해할 수 있는 기회를 가지게 돼 기쁘다"고 밝혔다.

정 교수는 "중국의 사회보장체계의 발전은 경제 발전과 연관돼 있다. 중화인민공화국은 설립된 지 70년이 됐다. 워낙 낙후된 상태였기 때문에 부에 대한 파이가 적어 사회보장이 발전할 수 있는 여력이 적었다"며 "경제성장을 통해 일정한 부를 축적한 다음에 사회보장제도를 빠르게 발전시켰다. 경제와 사회보장제도를 동반해서 육성했다"고 말했다.

정 교수는 "위기가 있었지만 중국 정부의 적극적인 관심과 참여, 재정투입으로 사회보장 체계를 점진적으로 개선했다"며 "중국의 사회보장제도는 3~4개 도시에서 먼저 시범사업을 운영해 실효성과 성과를 확인하고 전국에 전면적으로 도입했다는 점이 가장 큰 특징이다"고 강조했다.

그는 "중국은 사회보장제도 발전위해 많은 노력을 해왔다. 현재 중국의 사회보장제도로는 8개 공공부조와 5개 사회보험이 있다. 복지수당이 있고 노인·아동·여성 그리고 장애인 등이 복지혜택 안에 들어가 있다. 기타 보장 항목도 있다. 사회복지 개념을 도입했고 한국과 교류를 통해 몇십 년간 사회보장체계를 강화하기 위해 많은 노력을 했다. 이를 위해 10개 부처가 공동으로 여러가지 조치를 취한 적도 있다"고 말했다.

정 교수는 "중국의 연금제도는 지난 20년간 2억명밖에 포괄하지 못했다. 몇 년 전부터 9억 1000명까지 포괄하기 시작했다. 지금은 기본적으로 전국민에 연금제도를 적용하고자 노력하고 있다. 노동자뿐 아니라 퇴직자도 연금 적용 대상으로 포함하려고 한다. 지난해 연금 수급자는 6억 7000명에 다다랐다"고 밝혔다.

그는 "연금 제도는 보편성을 추구하고 있도 보장 수준도 상당히 중요하게 생각하고 있다. 연금은 2005년부터 연속 12년으로 증가하는 추세다. 증가폭은 매년 10%였고 최근 5년간은 5%로 올랐다"며 "중국의 연금은 민생의 개선 부분에서 중요한 역할을 하고 있다. 실질적으로 2억 6000만명 연금 수급자들 생활이 크게 개선됐다. 그러나 농민의 연금은 상징적인 의미를 가지고 있어 낮은 수준이다. 지속적으로 연금을 확대하고 높일 예정이다"고 강조했다.

정 교수는 "중국의 의료보험은 2006년에 5억명밖에 커버하지 못했다. 11년이 지난 지난 2017년 기준으로 중국의 의료보험은 13억 인구가 적용을 받고 있다. 중국 전체 인구인 14억명 중에서 약 95%가 의료보험 대상자가 됐다고 보면 된다. 중국 정부는 2009년부터 3년 개혁을 통해 이를 달성했다"며 "의료보험의 목표를 기본으로 달성했지만 완벽하게 실시하고 있다고 말하지는 못한다. 여전히 4~5%에 달하는 인구가 의료보험 제도 안으로 들어오지못하고 있다"고 지적했다.

그는 "의료보험의 수준은 상당히 높아지고 있다. 중국은 의료비 지불 규모가 늘어나고 있는데 의료비에서 본인부담금 비중은 하락하는 추세다"며 "20년 전에는 의료비의 절반 정도가 본인부담금이었다면 지금은 의료비에서 본인부담금이 30% 이하로 줄었다"고 말했다.

그는 "의료보험은 전체 의료행위의 80%까지 급여로 다루고 있다. 모든 국민들이 의료보험제도 안에서 치료를 받아 모든 질병을 비용부담 없이 진료받을 수 있도록 노력하고 있다"고 강조했다. 

그는 "중국의 연금과 의료보험은 제도가 거의 완비된 상태다. 중국은 경제성장을 바탕으로 사회보장 제도를 강화해 민생을 개선할 예정이다. 연금과 의료보험으로 중국은 서민의 삶의질을 크게 개선할 계획을 가지고 있다"고 덧붙였다.

정 교수는 "연금 개혁과 의료보험제도 등 세계은행의 의견을 수렴하고 여러 정책을 추진했다. 어떤 정책은 실패했다. 과거에 잘못된 정책이 지금도 영향을 미치는 지점이 있다"며 "중요한 것은 중국 정부가 관여해 적극적인 역할을 했다는 점이다. 특히 도시와 농촌간 노인문제를 해결하기 위해 집중했다. 13만 주민의 의료보험을 모두 커버하기 위해 노력했다. 정부와 개인 부담 비율을 보면, 3대1 또는 4대1 수준이다"고 밝혔다.

정 교수는 "그러나 아직 넘어야 할 산이 있다. 중국의 연금은 아직 전국적으로 통일되지 않았다. 광동성은 주민들에게 가장 많은 연금을 지급하고 있지만 헤이룽장은 연금에 500억~600억 정도 적자를 가지도 있다"며 "연금 제도가 실시되고 있지만 전국민 통합 제도가 아니다. 지역간 편차가 있다는 점이 앞으로 해결해야할 과제다"고 설명했다.

그는 "또 지방 정부 사이에서 알력다툼이 있을 수 있다. 앞으로는 지방정부간 통합적인 제도 설계가 구축돼야 한다. 그래서 아직까지 중국의 사회보장제도가 완벽하다고 할 수 없다. 한국 제도에 관심이 많고 잘 살펴보고 참고하려고 한다"고 덧붙였다.
 
사진: 양준 중국인민대 교수.

 "인구 고령화 대비 연금 납부율과 수익율 제고 방안 노력해야" 

양준 중국인민대 교수는 중국의 연금보험정책에 대해 구체적으로 발표했다. 중국은 지난 2014년에 농촌과 도시주민 연금제도를 통합한 주민기본연금제도를 구축해 전국적인 통합을 추진하고 있다. 또 중국은 인구 고령화에 대비해 연금 납부율을 높이는 한편, 기금의 수익률을 제고하기 위한 다양한 방안을 마련하는 것이 과제라고 짚었다.

양 교수는 "중국의 연금 제도는 1951년에 노동부 조례에 따라 처음 만들어졌고 산재를 포함했으나 생로병사에 관한 부분은 따로 다뤘다"며 "1995년 시장경제로 나아가는 시기에 사업장 근로자를 대상으로 하는 연금이 만들어졌고 1997년에 사업장 근로자를 위한 통합 연금 제도 구축에 관한 결정을 발표했다. 이는 2005년에 다시 개정됐다. 현재 연금 개인 납부율은 11%에서 8%로 낮아졌다"고 말했다.

양 교수는 "중국의 연금제도인 사회양로보험제도는 도시와 농촌 두 개로 분리돼 있었다"며 "중국은 2009년에 신형 농촌 사회양로보험 제도를 구축했다. 이 제도는 당시 전국 10%의 현을 대상으로 시범운행을 시작했다. 2011년에는 도시주민 사회양로보험도 시범운행을 했다"고 말했다.

그는 "중국은 2012년에 전국민 사회양로보험 제도를 구축했다. 그리고 2014년에 신형 농촌 사회양로보험과 도시주민 사회양로보험을 통합시켜 주민기본연금제도를 구축했다"고 밝혔다.

양 교수는 "근로자 연금제도를 개혁할 때 각종 사업장과 관련 출연기관을 대상으로 1960년대부터 기업단위에서 통합을 시작했다. 1982년도에는 시 정부 단위에서 연금제도 통합을 했고 점차 확대해 나갔다. 현재는 많은 노력을 기울여 전국 단위로 연금을 대대적으로 통합하는 작업을 하고 있다"고 말했다.

양 교수는 "중국의 인구 성장 현황은 향국 연금제도 발전에 큰 도전 과제가 될 것이다. 2016년 출생자부터 1923년 출생자까지 연령 분포도를 보면 신중국 설립 이후 인구 피크는 세 번 있었다. 두 번째 인구 피크는 1960년대 중반부터 1970년대 중반 사이에 있었다. 이때 출생한 인구가 지금 노동시장에 투입돼 중국의 노인 인구를 부양하고 있다"고 짚었다.

그는 "하지만 이들이 앞으로 15~20년 후에 고령화하면 부양비는 증가할 예정이다. 현재 퇴직 연령인 평균 45세로 추산하면, 중국은 고령화에 따라 도시의 노동자 수가 4억4000만명에서 3억3600만명으로 줄어들 것이다"며 "이처럼 인구구조 변화가 연금 제도에 큰 영향을 미치고 있어 중국은 산아 제한 정책을 바꿨다"고 말했다.

양 교수는 "중국은 1980년도에 1가구 1자녀로 산아제한 정책을 펼쳤다. 도시에서는 한 자녀 가정, 농촌이나 소수민족은 2~3명 자녀 가정을 만들려고 했다"며 "2013년에 들어서는 부부에 두 자녀 정책을 시행했고, 2016년에 와서는 전면적 두 자녀 정책을 추진하고 있다. 출산 장려로 정책을 변경한 것이다. 향후 이런 정책을 통해 연금 제도의 부담률을 줄이려고 한다"고 말했다. 

양 교수는 "향후 연금제도의 개혁 방향과 전망은 우선 지역간 연금 제도의 빈부격차가 심해 통합을 하는 것이다. 전국적으로 연금제도를 운영하는 것이 필요하다"며 "또 도시에선 연금은 주민들의 70%까지 커버하는데 20~30%의 사각지대를 해소하기 위해 전면 확대를 추진하고 있다"고 말했다. 

그는 "연금 가입자 100명 중 83명만 꾸준히 연금을 납부한다. 여전히 중간에 중단하는 경우가 많다. 더많은 사람들이 납부할 수 있도록 투자 이익률도 제고할 필요가 있다"며 "기금의 30%를 금융시장에서 운영하는데 지금까지는 8.7% 투자 회수율을 보였다. 기금의 70%는 여전히 예금이나 국채를 구입하는 데 쓰고 있다. 이 부분을 활용해 투자를 확대하면 제도 운영에 도움이 될 것으로 보인다"고 말했다.

양 교수는 "중국은 인구 고령화에 대비해 사회보장제도에 보조금 제도를 도입했다. 국가사회보장기금이 최근 1조 위안을 달성했다. 2020년까지 기금은 2조~3조 위안으로 적립될 예정이다"며 "과거 15년간 연금 급여는 확대됐는데 이 부분에 조정이 필요한 시점이 왔다. 또 점진적으로 퇴직 연령을 연장해야 한다. 현재 중국의 평균 퇴직 연령은 55세인데 2023년부터 매년 3개월씩 연장하는 등 개혁이 필요하다"고 말했다.
 
사진: 한국보건사회연구원 강희정 연구위원.

한국 건강보장체계의 향후 과제는 건강에 대한 포괄적 접근 방안 제고

한국보건사회연구원 강희정 연구위원은 이날 포럼에 참석한 중국 학자 등 관계자들을 위해 한국 건강보장체계의 동향과 과제에 대해 설명했다. 강 연구위원은 우리나라 건강보장체계의 향후 과제로 건강에 대한 포괄적 접근을 강조하면서, 단순히 질병이 없는 상태가 아니라 사회·정신적 건강을 위한 제도를 만들어야 한다고 강조했다.

강 연구위원은 "한국은 전국민을 대상으로 사회보험 형태의 건강보험제도와 공적부조 형태의 저소득층에 대한 의료보험제도를 가지고 있다. 1980년대 이후 30년 동안 한국은 전체 인구를 포괄하는 보장성의 틀을 갖췄다"고 밝혔다. 

강 연구위원은 "서비스는 얼마나 충분하게 보장되고 있는지 살펴보면, 지속적으로 건강보험 보장률을 올리고 있다. 의료비 중 본인부담비율은 2013년에 62%였는데 2017년 62.7%로 증가했다. 비급여 항목이 증가했기 때문이다. 지금 시행 중인 문재인 케어는 가능한 모든 의료서비스를 급여로 포괄하고 보장률을 70%로 확대하는 건강보험 보장성 강화 정책이다"고 말했다. 

그는 "건강보험은 사실 입증된 의료서비스만 제한적으로 급여를 지급해왔다. 문재인 케어를 통해 비용효과적이지 않더라도 국민의 수요가 높으면 시범적으로 도입해 급여화하고 일정 기간이 지난 후 평가를 통해 최종적으로 급여를 유지할지 뺄지 결정하는 선별적 급여 방식이다. 물론 선별적 급여의 경우에는 개인 부담을 높게 설정해 책임성을 강화하고 있다"고 말했다.

그는 "전체 의료비 중 본인부담금의 비중은 한국이 32.9%다. OECD 평균 본인부담금은 20%다. 우리나라가 본인부담금이 OECD 평균의 1.5배가 높다"며 "OECD가 최근 발표한 논문에 따르면, 의료비 중 본인부담율의 평균이 높을수록 재난적 의료비 발생 가구가 높다는 상관 관계가 밝혔다"고 말했다.

그는 "재난적 의료비 발생 가구는 소득의 40% 이상을 의료비에 지출하는 경우를 말한다"며 "재난적 의료비 발생가구 비율 한국이 제일 높았다. 의료비의 본인부담금 평균이 높고 재난적 의료비 수준이 높다는 점은 향후 해결해야할 과제다"고 말했다.  

강 연구위원은 "우리나라는 기대수명과 건강수명이 높은 국가다. 우리나라의 의료보험제도는 매우 효율적이라는 평가를 받지만 이제는 건강의 다차원성을 고려해 더 높은 포괄적 개념의 건강 수준과 성과를 이뤄야 한다"며 "세계보건기구(WHO)가 건강의 개념을 신체적 질병만 없는 것이 아니라 사회·정신적으로 건강한 것까지 포함해 정의하고 있다. 우리나라는 주관적 건강상태가 낮다. 이는 동양과 서양 문화권의 차이가 아니다. 앞으로는 건강에 대해 포괄적으로 접근해야 한다"고 강조했다.

강 연구위원은 "주관적 건강을 조사하면, 소득 수준 따라 다르게 나타난다. 높은 소득을 가질수록 더 건강하다고 생각하는 사람이 많다"며 "건강에 대해 포괄적으로 접근하려면, 치료보다 예방을 중심으로 생애주기 관점에서 연속성을 가지고 사회보장이 이뤄져야 한다"고 말했다.

그는 "특히 중요하게 봐야 할 것은 생활습관의 변화다. 영양과 신체 활동 등 건강행태를 살펴봐야 한다"며 "예방적 관점에서도 격차의 문제를 해소해야 한다. 2014년부터 2016년까지 연도별로 비교했을 때 소득 5분위를 비교하면 해를 거듭할 수록 소득계층간 격차가 벌어지고 있다. 2016년에는 소득이 높을수록 운동을 많이 하고 소득이 낮을수록 운동을 적게 한다는 점이 분명하게 통계로 드러났다"고 말했다.

강 연구위원은 "향후 과제는 고령화에 대한 대책으로 의료 질을 높이는 시스템을 구축하는 것이다. 한국은 지난 2018년에 65세 이상 인구가 전체 인구의 14%를 넘었다. 고령 인구가 증가하면 의료비는 점점 많아질 것이다. 지금과 같은 형태로는 제도를 유지하기 어렵고 쓰는 방식을 효율화해야 한다. 그러나 이 과정에서 의료질이 감소해서는 안된다. 의료질을 높여 효율을 높이는 의료질 중심 시스템을 만들어야 한다"고 강조했다.

강 연구위원은 "문재인 케어는 2020년까지 지속적 재정투입을 요구하는데 핵심은 더 낮은 부담으로 더 나은 의료를 제공하는 것이다. 폭증하는 수요를 관리해야 지속가능성이 유지될 수 있다"며 "한국에서는 본인의 비용부담을 추가로 보조받기 위해 전체 인구의 85%가 민간보험에 가입했다"고 말했다.

그는 "문제는 도덕적 해이를 유발할 수 있다는 것이다. 민간보험 상환이 가능하기 때문에 사람들이 더 고가의 의료를 찾을 수 있다. 건강보험과 민간보험의 보충적 관계를 만들어야 하는데 민간보험이라서 어렵다. 재경부, 기재부, 산업부와 함께 해야 해서 맞추기가 어렵다"고 말했다.

강 연구위원은 "가장 핵심은 일차의료(프라이머리 케어)를 잘 정립하는 것이다. 일차의료는 전체 의료 시스템에서 가장 효과적이다. 우리나라는 일차의료에 대한 신뢰도 낮은데 일차의료의 기능을 확대해야 한다"며 "일차의료의 단기적 투자와 질을 높이는 노력이 필요하다"고 강조했다.

그는 "건강보험 서비스에서 평균 수준의 향상을 이루었다면 평균에 모두 모이도록 격차를 줄여야 한다"며 "평균은 높은 수준 달성했으나 소득 계층간 격차가 악화됐다. 건강보험제도에서 줄이는 노력이 필요하다"고 덧붙였다.