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    입원환자 사망률로 의료의 질 평가 불가…입원 치료 적절성 평가하는 다양한 지표 개발해야

    지역병원협의회·바른의료연구소 '의료이용지도 연구' 문제점 분석 ④사망률로 의료 질 평가 한계

    기사입력시간 2019-02-07 07:20
    최종업데이트 2019-02-12 14:40

    대한지역병원협의회와 바른의료연구소의 '건강보험 의료이용지도 구축 연구의 문제점 분석 및 관련 의료 정책들의 오류' 보고서를 순차적으로 발췌합니다. 이는 서울의대 의료관리학교실 김윤 교수의 '의료이용지도 구축 연구' 1차 보고서를 대한지역병원협의회로부터 연구용역 의뢰를 받아 바른의료연구소가 분석한 결과입니다. '건강보험 의료이용지도 구축 연구'는 김용익 건강보험공단 이사장의 300병상 이하 병원 퇴출 주장과 보건복지부의 공공의대 설립 및 공공의료 확충 정책을 학문적으로 뒷받침하는 근거를 담고 있습니다.

    바른의료연구소는 보고서에서 "연구에 대한 분석을 통해 정부 정책의 학문적 근거가 될 수 없다는 사실이 드러났다. 정부가 추진하려고 하는 병상총량제와 공공의료 확대 정책은 그 자체로도 많은 부작용과 문제가 발생할 가능성이 높다는 사실도 알게 됐다"고 밝혔습니다.

    -순 서-

    ①의료이용지도 연구는 분석에 이용한 데이터부터 오류투성이이며, 분석 과정에서도 심각한 오류를 범하고 있다. 
    ②의료이용지도 연구는 병상총량제를 통한 병상 수 제한의 명분을 만들기 위해 계획된 연구이다.
    ③의료이용지도 연구에서 500병상 이상의 종합병원 유무의 강조를 위해 인용한 Naleef Fareed의 논문은 내용상 이 연구와 부합하지 않는다.  
    ④입원 의료의 질을 평가할 때 사망률만을 가지고 평가하면 잘못된 결과가 도출될 가능성이 높아지므로 다양한 평가 기준이 있어야 한다.
    ⑤정부가 추진하는 300병상 이하 중소병원의 퇴출 및 기능변경 정책은 학문적으로 근거가 없고, 심각한 역효과가 이전부터 우려되어 왔다.
    ⑥정부가 추진하려는 커뮤니티케어와 300병상 이하 중소병원의 퇴출 및 기능변경 정책은 상호 모순된다. 
    ⑦공공의전원 설립이나 공공병원 추가 설립 등의 공공의료 강화 정책은 무리한 포퓰리즘 정책이다.
    ⑧민간에서 의료를 90% 이상 제공하면서 만들어진 현재 대한민국의 의료 시스템의 성과를 정확히 평가하고, 현재의 시스템을 근본적으로 개선하고 발전해 나가는 중장기적 대책이 필요하다.
    ⑨결론: 선진국 베끼기식 사회주의 의료시스템 고착화 정책 아닌 대한민국 의료현실에 맞는 정책이 필요하다. 
     
    사진=게티이미지뱅크 

    바른의료연구소는 “의료이용지도 연구에서 입원 의료의 질을 평가할 때 사망률만을 가지고 평가했다. 하지만 이로 인해 잘못된 결과가 도출될 가능성이 높아진다. 영국의 사망률 지표에서조차 의료의 질 평가를 반영하지 못하는 결론이 나왔다. 이에 따라 다양한 평가 기준이 있어야 한다”고 밝혔다.
     
    입원 치료, 중증질환자만 수용하지 않아 사망률 비교 계산 불가

     
    의료이용지도 연구에서는 지역별 비교의 지표로 의료이용량, 자체충족률, 사망률을 비교했다. 이 중에서도 연구에서 가장 중요하게 언급하는 부분이 중증도보정사망비로 나타나는 사망률 비교였지만, 이를 통해 제대로 된 비교연구가 불가능하다는 분석이 나왔다.
     
    연구소는 “입원 환자에 대한 의료의 질 지표 중에서 사망률은 매우 중요하다. 하지만 이 사망률만으로 전체 의료의 질을 예단할 수는 없다”라며 “환자가 사망하는 경우는 대부분 중증 질환에 이환된 경우인데, 입원 치료는 중증 질환자만을 위한 것은 아니기 때문”이라고 밝혔다.
     
    가령 퇴행성 근골격계 질환에 대한 수술적 치료, 내과적 시술을 위한 입원 치료 등 당장 생명에는 지장이 없지만 환자의 삶의 질을 개선시키고 통증을 경감시킨다. 이차적으로 발생 가능한 중증 질환의 예방을 위한 의료행위와 입원 치료가 필요하다.
     
    연구소는 “이러한 부분은 전혀 고려하지 않고 사망률만을 비교 지표로 사용해서 병상 수를 제한해버리면, 환자들의 의료접근성과 의료의 질이 오히려 떨어지는 현상이 발생한다. 따라서 적정 병상 수에 대한 접근은 단순히 사망률만을 비교해서 정하게 되면 현실을 반영하지 못한다”고 지적했다.

    연구소는 “이를 개선하려면 질환 재발률 및 재입원률, 환자만족도 조사를 통한 질 평가 등 다양한 지표를 이용해 입원 의료의 질을 평가해야 한다. 비중증 질환에 대한 입원 치료의 적절성을 평가할 수 있는 지표들을 추가로 반영해야 한다”고 밝혔다.
     
    영국의 사망률 지표, 의료 질 평가 제대로 반영 못해
     

    연구소는 최근 영국의 SHMI(Summary Hospital-level Mortality Indicator, 병원수준 요약 사망지표)와 같은 사망률 지표조차도 병원 진료의 질을 제대로 평가하지 못한다는 연구논문이 늘어나고 있다는 것도 근거로 제시했다.
     
    제일 대표적인 것은 2015년 7월 BMJ에 게재된 논문 ‘병원사망의 회피가능성 및 병원 사망비와의 연관성: 후향적 사례기록 검토 및 회귀분석 (Avoidability of hospital deaths and association with hospital-wide mortality ratios: retrospective case record review and regression analysis.5)’라고 소개했다.
     
    연구소에 따르면 이 연구의 목적은 영국의 급성기병원(트러스트)에서 피할 수 있는 사망의 분율을 결정하고, 가장 흔하게 사용되는 방법인 SHMI와 HSMR로 평가된 트러스트 병원의 표준화 사망비와 예방 가능한 사망간의 연관성을 확인하는데 있었다.
     
    연구소는 “연구결과 병원의 질 지표로 흔히 사용되는 SHMI, HSMR(Hospital Standardized Mortality ratio, 병원 표준화 사망비)과 같은 병원 표준화 사망비는 얼마나 많은 사망을 피할 수 있는지에 대한 정확한 수치를 제공하지 않았다. 또한 병원 표준화 사망비와 회피 가능한 사망 분율간의 연관성도 불확실했다. 결과적으로 SHMI, HSMR에 방법론적인 결함이 있음을 반영한다고 했다”고 밝혔다.
     
    연구소는 “저자들은 사망환자의 후향적 사례기록 검토(Retrospective case record review of deaths)는 의료의 질을 향상시키는 방법을 모색하는데 집중해야 한다고 밝혔다. 반면에 표준화 사망비의 사용은 높은 치명률을 나타내면서도 양질의 임상 데이터가 존재하는 질환에 대한 질 평가에 국한돼야 한다고 주장했다”고 덧붙였다.
     
    이에 따라 결국 의료이용지도 연구에 사용된 SHMI는 병원과 지역간 의료의 질 평가에 대한 절대적인 지표라고 말할 수 없다는 결론이 도출됐다.
     
    연구소는 “이 연구에서는 연구진들이 자신들이 미리 정해놓은 결과에 짜맞추려는 듯 SHMI 지표를 자의적으로 수정해 연구를 수행했다. 따라서 이 연구결과를 중소병원 퇴출 및 공공병원 확대의 학문적인 근거로 삼는 것은 어불성설”이라고 했다.