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의협 의료전달체계 개선TF 첫 회의 "상급종합병원 중증환자 50%이상으로 올리고 경증환자는 일차의료에서 치료받도록 회송 의무화해야"

[칼럼] 김재연 전라북도의사회 정책이사

기사입력시간 19-09-27 06:50
최종업데이트 19-09-27 08:06

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사진=게티이미지뱅크 

[메디게이트뉴스] 의료전달체계가 무너진 근본 원인은 문재인 케어(건강보험 보장성 강화 대책)다. 이에 문재인 케어를 중단한다거나 속도 조절해야 하는데도 정부의 이번 의료전달체계 개편안은 원인에 대한 치료 없이 대증요법으로만 시행하려고 하고 있다.

문재인 케어로 더욱 의료체제 몰락의 길을 걷게 될 수 있다. 진정으로 일차 진료기관의 활성화를 위한다면, 의원급 의료기관의 진찰료를 30% 이상 인상하는 선행 조치가 계획안에 포함돼야 한다. 

상급종합병원 지정기준은 중증환자 비율을 현재보다 더 상향하고 경증환자 비율을 하향해야 한다. 의료전달체계를 이용하지 않는 환자, 즉 경증임에도 본인이 원해서 요구한다면 본인부담을 상향 조정하는 정책 도입을 고려해야 한다.

20일 대한의사협회 의료전달체계 개선 TF 첫 대책회의가 열린다. 시도의사회 대표 위원으로 참여해 다음과 같은 의견을 피력할 예정이다. 이는 9월 4일 보건복지부가 발표한 의료전달체계 개선 단기대책에 따른 의견이다. 

상급종합병원은 더 상급종합병원답게 중증 환자 50% 이상으로  

이번 단기대책에 따르면, 상급종합병원 지정기준에서 중증 입원환자 비율이 30%에서 최대 44%까지 진료하면 평가점수를 더 받을 수 있도록 했다. 이는 기대에 한참 부족하다. 최소 중증환자 비율 50%이상이 상급병원 기준이 돼야 하고 인센티브는 70% 이상인 경우로 해야 실효성이 있다. 

종합병원 외래로 환자 이동을 방지하기 위해 종합병원(300병상 이상)도 외래진료의 종별 가산율 적용을 줄여야 한다. 상급 병원의 입원 환자 뿐 아니라 외래 환자의 경증 질환을 보다 확대하고 재진 이후 회송하지 않은 경증 환자의 청구액을 감액해야 한다. 

우선 상종의  경증환자 약제비 본인부담률을 인상해야 한다. 기존의 약제비본인부담률 의원 30%, 병원 30%, 종병 40%, 상종50% 등에서 의원 30%, 병원 40%, 종병 50%, 상종 60% 등으로 변경돼야 한다.

상급종합병원 경증환자 진료에 대한 종별 가산율을 0%를 적용하는 것만으로 부족하다. 상급병원 경증 질환 진료 시 진찰료의 본인부담과 약제비 본인 부담률 인상이 선행돼야 한다. 상종의 재정적 손실분만큼은 중환자, 다학제 통합 진료료 등 다양한 방안으로 보상할 것이 아니라 필수의료의 적정 수가 인상으로 의료의 정상화방안을 제시해야 한다.

중증 심층진료 위주로 운영 시 별도 수가체계 적용중층 심층 진료비로 보상하는 것보다는 의사의 행위료를 현실화해야 한다. 위험도 상대 가치를 현실적으로 반영하는 방식이 우선적으로 시행돼야 한다. 

상급종합병원을 중증종합병원이라는 명칭으로 변경한다면 중증도 환자 비율이 최소한 50% 이상 돼야 한다. 정부안처럼 30%로는 명칭 변경의 당위성을 찾을 수 없다. 

진료의뢰 적정수가 책정하고 경증 환자 진료 의뢰는 지역에서만 

진료의뢰는 환자 선택이 아닌 의사가 판단해 적정 의료기관으로 직접 의뢰, 예약까지 종합적으로 지원해야 한다. 진료 의뢰 시 의뢰 수가 산정이 반드시 필요하며, 의사가 직접 의뢰하고 예약하는 것에 대한 시간 대비 적절한 보상(수가)이 있어야 한다. 

의료기관간 진료정보교류는 의원급 의료기관에 새로운 설비 투자와 인력이 필요한 만큼 이를 위한 비용 지원 대책을 마련한 후에 시행해야 한다. 진료의뢰서 작성과 의뢰만 하고 나머지 진료 예약과 관련된 업무는 상종의 업무협력센터에서 관여하는 것이 현실적이다. 의원급 의사가 예약 등의 행정업무까지 하는 것은 현실상 무리다. 

현재 상급종합병원에서 진료의뢰서 없이 진료 후 사후적으로 발급 받아오라고 하는 경우가 빈번하다. 병의원에서 진료의뢰서 발급을 강요해 환자와 의사간의 갈등이 발생하는 경우가 많아 사후 진료의뢰서 발급을 차단해야 한다. 의원 간 진료 의뢰 시 의뢰 수가를 별도로 산정 할 수 있도록 해야 한다. 

의원 간 의뢰 인정기준 마련에는 적극적으로 찬성한다. 의원급에서는 권역별 해당 지역 이외에 서울·수도권 상급종합병원으로 진료 의뢰 시 중소병원급 이상으로 제한을 둬야 한다. 의뢰서에 본인이 원한 경우와 의사의 의뢰를 구별하는 항목을 신설해 의뢰하는 의사가 의심되는 중증병명으로 의뢰시만 보험을 적용하고, 본인이 원하는 경우에서는 본인 부담금 상향이 필요하다. 또한 의뢰 대상 병원 규모도 2차병원을 활성화하는 방안이 필요하다. 

진료의뢰서 발급을 환자가 요구할 때 의사가 거부할 수 있는 사유를 명시해야 한다. 진료의뢰서 발급은 유효기간을 명시해야 하고 유효기간이 지난 경증질환의 경우 유효기간이 지나면 회송해 진료 의뢰 여부를 발급한 의원에서 판단하도록 해야 한다.

진료 권역별 진료의뢰서 발급은 중증 환자와 응급이나 희귀 질환 등은 지역제한 없이 진료 의뢰가 가능하도록 중증 환자 의뢰 체계를 보완해야 한다. 경증 환자의 권역별 진료의뢰는 지역별 상급 병원에서만 가능하도록 해야 한다. 이외에도 지역 간 기능적인 의료 불균형 해결을 위한 대책이 더 나와야 한다. 

경증 환자는 의원에서 치료받도록 하고 상종 실손보험 지급 제외해야 

정부는 상급종합병원에서 경증 환자를 병의원으로 회송하는 병원 및 의사 개인별 회송률을 비교, 평가, 공개하고 회송을 의무화해야 한다. 상급종합병원은 환자가 경증 질환으로 판별됐을 때 회송을 의무화해야 한다. 경증환자에 대한 회송율을 높이기 위해서는 상급병원에서 자체적으로 시행하는 의료진의 진료 실적에 대한 인센티브제를 폐지해야 한다.

경증환자 일차의료 기관 이송 시 종별 가산진료비와 약제비에서 환자 본인 부담금을 경감해야 한다. 그러나 의원급 경증질환 진료 시 총 진료비는 현재 보다 인상을 전제로 해야 한다. ​일차의료 활성화 방안으로 환자교육, 상담료 등을 신설해 경증 질환 진료의 내실화를 기해야 한다. 상급 병원에서 의원으로 의뢰된 환자의 약제를 그대로 처방했을 때 삭감이나 평가에서 불이익을 받지 않도록 시정해야 한다.  

경증 질환자가 의뢰서를 가지고 있지 않다면 상급종합병원 이용 시 실손보험 지급 대상에서 제외해야 한다. 경증질환 확대와 현실화를 위해 매년 현실을 반영해 질병 재분류를 위한 위원회를 만들어야 한다. 또한 경증 질환의 종류와 경증질환 상급 병원 이용시 불이익에 대한 교육 및 홍보를 강화해야 한다.

의뢰 대상병원의 의뢰서 예외조항은 반드시 폐지돼야 한다. 가령 상급종합병원 가정의학과 외래를 경유하는 진료의뢰서 발급을 원천봉쇄해야 한다. 일차 의료기관을 거치지 않고 상급병원 진료를 받으면 환자의 진찰료 본인부담금을 전액 부담하도록 해야 한다.  

전신 마취를 하지 않는 의원급 의료기관의 수술실 규정과 소방시설 기준의 완화도 이뤄져야 한다. 1차 의료기관의 고가약 처방 시 삭감의 관행부터 없어져야 일차의료 기관에 대한 불신을 감소시킬 수 있다. 


※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.