대한의원협회(회장 윤용선)는 최근 건강보험공단 서울 모지사 과장과 4급 직원이 의원을 방문조사하는 과정에서 관련 규정에도 없는 7개월치 자료를 요구하고, 업무를 방해했다며 건보공단에 해당 직원 징계를 요구했지만 이를 거부하자 서울중앙지검에 고발한 바 있다.

하지만 의원협회 조사 결과 건보공단이 의료기관에 자료요청을 하거나 방문조사하는 과정에서 규정을 위반한 사례가 이외에도 적지 않았다. 

대한의원협회는 지난해 추계 연수강좌에서 2013년 1월부터 2014년 9월까지 건보공단 직원들이 요양기관에 자료제출을 요구하거나 방문확인을 할 때 '요양기관 방문확인 표준지침(SOP)'과 보건복지부의 '요양기관 현지조사 지침'을 위반한 사례를 분석해 발표한 바 있다.
 
의원협회는 1일 추계 연수강좌에서도 지난해와 마찬가지로 2014년 10월부터 2015년 9월까지 1년간 건보공단의 규정위반행위를 조사한 결과를 발표했다.
 


건보공단은 의료기관에 자료제출 요구를 하거나 방문확인(현지확인)을 할 때에는 다음과 같은 규정을 지켜야 한다.
 
건강보험법 제96조에 따라 건보공단과 심평원은 병의원에 필요한 자료를 요청할 수 있다.
 
다만 동일 유형의 부당청구가 5건 미만이면 공단이 '자체 환수'하고, 5건 이상이면 해당 부당유형에 한정해 '사유' '기간' '대상항목' 등을 명시해 '최대 6개월치' 진료분의 자료 제출을 '서면'으로 요청할 수 있다(요양기관 현지조사지침).
 


의료기관이 자료를 제출하지 않거나 제출한 자료가 미비하면 2차로 자료제출을 요구한다.
 
건보공단 지역본부장은 정당한 사유 없이 병의원이 2회 이상 자료제출을 하지 않으면 현지조사지침에 따라 보건복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있다.
 
건보공단이 병의원에 방문확인할 때에도 규정을 준수해야 한다.
 
복지부는 건보공단이 방문확인을 할 때에는 요양기관 방문확인 표준지침(SOP)을 준수하도록 명시하고 있다.
 
방문확인은 민원제보, 병의원 내부자 신고, 병의원이 청구한 요양급여비용에 대해 확인이 필요한 때 실시하는 것으로, 요양기관이 청구한 진료내용의 사실 여부, 관련 규정 준수 여부, 본인부담금 적법 징부 여부 등을 확인하게 된다.
 


방문확인 원칙은 앞서 언급한 것처럼 자료제출 요구를 먼저 해야 하며, 방문에 앞서 사전통보하며, 병의원의 사전동의를 받아야 한다.
 
보건복지부가 하는 현지조사(실사)는 병의원의 동의를 받지 않아도 되지만 건보공단의 방문확인은 반드시 사전동의를 받도록 하고 있다.
 
건보공단은 만약 의료기관이 방문확인을 거부하면 보건복지부에 현지조사를 의뢰하게 된다.
 
다만 건보공단은 요양기관이 자료제출 대신 현지방문을 원하거나 자료의 위변조 또는 증거인멸 우려가 있으면 자료제출 요구 없이 바로 방문확인 할 수 있다.
 
이렇게 방문확인 하더라도 반드시 요양기관의 사전동의를 받아야 한다.
 
공단은 병의원이 방문확인을 거부하면 2회에 걸쳐 관련 진료기록부 등 관련 자료를 문서로 요청하고, 2회에 걸친 자료제출 요청을 거부하면 보건복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있다.
 
건보공단은 방문확인을 할 때 원칙적으로 '6개월치' 이내의 자료를 요청해야 한다.
 
만약 6개월치 이상의 확인이 필요하면 건보공단 지역본부장의 승인을 받아야 하며, 방문확인 중 추가 확인이 필요한 경우에는 지역본부장에게 보고한 후 확인대상 기간을 연장할 수 있다.
 
건보공단은 이 때에도 병의원에 확인대상 기간 연장 및 추가 자료제출 요청문서를 제시해야 한다.
 
방문확인 실시 기간은 2일 이내이며, 확인 기간을 연장할 때에는 병의원 대표자 또는 대리인과 협의를 거치도록 규정하고 있다.



의원협회 윤용선(오른쪽) 회장과 송한승 부회장이 이날 기자회견을 하는 모습.


하지만 의원협회가 조사한 결과 자료제출과 관련해 건보공단의 규정위반이 여전했다.

2014년 10월부터 2015년 9월까지 최근 1년간 대상항목 등을 명시하지 않고 처음부터 6개월치 자료를 요구한 사례가 10건에 달했고, 6개월치 이상의 자료 요구, 황당한 자료 요구도 각각 10건, 3건에 달했다.
 
건보공단은 2013년 1월부터 2014년 9월까지 자료제출과 관련한 규정 위반이 15건이었고, 의원협회가 이를 근거로 지속적으로 시정요구를 했음에도 불구하고 이후 1년간 23건으로 오히려 늘었다.
 
최근 1년간 방문확인 과정에서의 규정위반 역시 적지 않았다.
 
사전에 자료제출 요청 없이 방문확인한 사례가 9건, 사전통보 없이 방문한 사례가 2건, 당일 아침 사전통보한 게 2건, 6개월 이상 자료를 요구한 사례가 4건이었다.
 
윤용선 회장은 "건보공단이 보건복지부의 현지조사규정을 위반하고, 자신들이 만든 요양기관 방문확인 표준지침마저 위반하는 것은 처벌규정이 없기 때문"이라고 지적했다.
 
이어 그는 "건보공단의 자료제출 요구와 방문확인 행위가 정당성을 가지려면 그 행위에 대한 책임도 마땅히 져야 한다"면서 "규정 위반에 대한 처벌규정을 조속히 신설해야 한다"고 요구하고 나섰다.
 
한편 의원협회 윤용선 회장은 이날 기자회견에서 한방의료기관의 임의비급여를 처벌하고, 한약 발암물질검사 강화, 한약분업, 한방보험 분리 등 특단의 조치가 필요하다고 주장했다.


의원협회는 이날 추계 연수강좌에서 한의사들의 접수를 받지 않는다는 안내판을 내걸었다.