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이상지질혈증 진료지침 어떻게 업데이트될까

한국지질·동맥경화학회 개정 공청회 개최…11개 유관학회 의견 수렴

기사입력시간 18-06-09 06:29
최종업데이트 18-06-09 06:29

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사진: 한국지질·동맥경화학회 김효수 이사장이 공청회 개회사를 하고 있다. ⓒ메디게이트뉴스

[메디게이트뉴스 박도영 기자] 한국지질·동맥경화학회가 이상지질혈증 치료지침 세 번째 개정판에 대한 유관학회 의견을 수렵하기위해 8일 포스트타워 스카이홀에서 공청회를 열었다. 공청회에는 대한고혈압학회, 대한진단검사의학회, 한국영양학회, 대한신경과학회 등 11개 유관학회의 임원들이 참석해 개정안에 대해 논의했다.

한국지질·동맥경화학회 정인경 진료지침이사(강동경희대병원 교수)는 "2015년 3회 개정판이 나온 이후 2016년 유럽 가이드라인, 2017년 AACE 개정판이 나오는 등 해외 지침이 계속 나오고 있고, 새로운 지질강하제의 출현 및 새로운 임상연구 결과가 발표돼 진단과 치료에 도움이 되는 개정판이 시급했다"고 가이드라인 개정 필요성을 설명했다.

개정 가이드라인에서는 이상지질혈증 진단에서 중성지방 400mg/dL일 경우에도 직접측정법으로 LDL-C를 측정할 수 있도록 했다.

강북삼성병원 순환기내과 김병진 교수는 "직접측정법의 보험기준이 명확하지는 않지만 최근 직접 측정해도 삭감하는 경우가 거의 없었다"면서 "3차병원이 아닌 개원가에서는 직접 측정에 대한 삭감 우려가 있을 수 있지만, 지침에서 언급했을 때 향후 보험에서도 좋은 결과를 가져올 수 있을 것 같아 이 내용을 포함했다"고 설명했다.

치료 기준에서는 경동맥 협착이 있는 환자를 고위험군으로 분류하는 기준을 유지하기로 했으나, 50% 이상이라는 구체적인 협착 정도는 근거(evidence) 부족으로 제외하고, 다양한 임상 상황을 고려해 '유의한 경동맥 협착이 확인된 경우'로 변경했다. 당뇨병 환자의 경우에도 표적장기손상 또는 심혈관계 질환의 주요위험인자를 가지고 있는 경우 환자에 따라 위험도를 상향조절할 수 있다고 했다.

초고위험군 환자에서는 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 낮췄다 해도 추가적인 LDL-C 감소가 주요 심혈관 사건의 위험도는 낮춘다는 IMPROVE-IT 연구 결과와, 이를 토대로 AACE/ACE가 극초고위험군 환자를 따로 분류해 LDL-C 목표수치를 55mg/dl 미만으로 낮출 것을 권고했다는 점이 추가됐다.

또한 FOURIER, ODYSSEY OUTCOME 연구에서 "특히 초고위험군에서 LDL-C 목표수치를 기존의 수치보다 낮추는 것이 부가적으로 주요 심혈관 사건의 개선에 도움이 된다는 것을 입증해 임상적으로 명백한 죽상동맥경화성 심혈관질환 환자에서 LDL-C 목표 수치를 현재의 지침보다 하향 조정하는 것이 필요할 수 있음을 시사한다"며 "하지만 비용효과관련 연구와 향후 국내 연구가 필요할 것으로 생각된다"는 내용도 언급됐다.

이상지질혈증 약물 치료 전략 부분에서는 기존 지침과 동일하게 일차 치료 타깃은 LDL-C이고, 약물 치료의 일차 목표는 LDL-C를 타깃 수치로, 고위험군에서는 그 이하로 감소시키거나 기저치보다 50% 이상 줄이는 것이다. 그러나 HDL-C를 타깃으로 치료하는 것은 그 혜택이 입증되지 않아 권고되지 않는다.

심혈관질환이 동반되지 않은 당뇨병의 경우 기존과 동일하게 일반적인 치료목표인 LDL-C 100mg/dl 미만으로 낮추는 것이 권고되지만, 당뇨병 환자 중 단백뇨, 만성신질환 등 표적장기손상이나 심혈관계 위험인자를 가지고 있는 경우에는 환자에 따라 목표치를 하향조절할 수 있다는 내용이 추가됐다.

가장 기본적으로 사용되는 약물은 여전히 스타틴이지만, 스타틴 단독으로 조절되지 않는 경우 타깃에 도달하기 위해 새로운 약물인 PCSK9 억제제를 사용할 수 있다는 점이 추가됐다.

한림의대 심장내과 최성훈 교수는 "고위험 CVD 환자에서 LDL-C 목표에 도달하는 것을 목적으로 최대 용량의 스타틴을 사용하고, 다음 단계에서 에제티미브를 먼저 고려하며, 잔여 위험도가 있거나 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서는 PCSK9를 사용할 수 있도록 하고 있다"면서 "고위험군에서는 LDL-C를 떨어뜨리기 위해 스타틴을 먼저 사용하고, 목표 달성여부에 따라 이상반응을 반드시 시행해야 한다. 이상반응이 없으면 치료를 유지하지만 이상반응이 있거나 효과가 없으면 최대 가용 스타틴을 백본으로 에제티미브와 PCSK9 억제제를 사용할 수 있게 하고 있다"고 설명했다.

급성관상동맥증후군이 있는 당뇨병 환자에서 스타틴으로 LDL-C 목표치에 도달하지 못할 경우에도 에제티미브나 PCSK9 억제제를 추가하는 것을 고려할 수 있다.

당뇨병 환자에서 페노피브레이트와 스타틴 병용요법에 대해서는 FIELD 연구나 ACCORD 연구에서 일차 유효성평가로 심혈관 질환의 발생 위험을 낮추는데 실패해 일반적으로 두 약제의 병용치료는 권고되지 않는다는 내용이 추가됐다.

또한 기존에 비스타틴 지질저하 약제의 뇌졸중 예방 효과는 근거자료가 충분하지 않다고 봤지만, 개정안에서는 "심혈관질환이 있는 경우 스타틴과 에제티미브 병용요법을 허혈성뇌졸중의 일차예방을 위해 사용할 수 있다"고 변경했다.

뇌졸중 이차예방 측면에서는 심혈관질환을 동반한 허혈성 뇌졸중이나 죽상경화성 허혈성 뇌졸중 및 일과성 뇌허혈발작의 경우 '고강도 스타틴' 치료를 권고했다. 치료 목표는 LDL-C 70mg/dl 미만 또는 기저치보다 50% 이상 감소다.

소아청소년기에서는 이전 지침과 비교해 진단 기준에 변화는 없었지만 치료에 대해 보다 적극적으로 제안하고, 소아 연령에서 사용할 수 있는 약물의 표를 추가했다.

한국지질·동맥경화학회 김효수 이사장(서울대병원 교수)은 "8개 과의 20명에 달하는 위원들이 각고의 노력 끝에 윤곽을 만들어냈다"며 "공청회에서 나온 유관학회의 피드백을 수렴해 지침을 잘 완성하겠다"고 전했다.

최종 진료지침은 8월 31일~9월 1일 콘래드 서울 호텔에서 열리는 추계학술대회 및 국제지질동맥경화학회(ICoLA 2018)에서 발표될 예정이다.