건국대병원은 국내에서 처음으로 환자들의 건강 관리를 퇴원 후에도 할 수 있는 ‘퇴원 후 연계(care transition)’ 임상진료지침을 개발했다. 건국대병원 가정의학과 최재경 교수는 최근 메디게이트뉴스와 만난 자리에서 환자들을 퇴원 후에도 돌볼 수 있는 지침을 개발하게 된 배경을 소개하며 적용에 따른 과제와 향후 전망에 대해 설명했다.

"퇴원 후 환자를 지속적으로 관리할 수 있는 임상진료지침 전무한 상황"
 

해당 임상진료지침은 환자가 입원할 때부터 평가한 자료를 바탕으로 퇴원이나 전원에 맞는 계획을 세우고 환자와 가족, 의료진 간 환자 돌봄에 대한 정보를 골자로 하고 있다.
 

최 교수는 “입원 환자들의 퇴원 후 회복 정도를 파악해 본 바에 따르면 일례로 노인 환자의 경우 필수적인 10가지 중요 분야 중 6가지 분야에서 퇴원 이후 지표가 더 나빠진 경우가 있었다”고 전했다.
 

국내 의료전달체계가 제대로 기능하지 못하는 상황에서 퇴원 후 환자를 지속적으로 관리할 수 있는 임상진료지침 또한 전무한 상태라는 것이 최 교수의 설명이다.
 

최 교수는 "국내 의료시스템 자체가 전달체계로 구성돼 있는데 이 마저도 제대로 기능을 하고 있지 못한 상황"이라며 "건강에 문제가 생겨 병원까지 왔지만, 치료 이후 문제에 대해 관리할 수 있는 체계가 없다"고 말했다.
 

지침상 권고안은 △의료진은 노인 입원 환자의 상태와 이에 따른 치료 요구의 변화에 대해 입원시 뿐만 아니라 상태 변화 시와 퇴원 전에 평가할 것 △의사는 노인 입원환자의 퇴원 후 연계 계획을 입원 시 치료 계획에 포함할 것 △보건의료인은 노인 입원환자와 가족, 간병인을 대상으로 퇴원 후 연계 관리에 대한 교육을 실시할 것 △의사는 퇴원 후 연계에 필요한 의사소통 기술을 향상시키고, 타기관의 의사와 정보를 공유할 것 등 4가지를 포함한다.

이를 통해 퇴원 후 연계 임상진료지침을 통해 급성, 아­급성, 급성­후 요양시설, 주거지, 일차 및 전문 진료, 장기 요양 시설 등 이동 과정에서 안전하고 효과적인 개입을 통해 환자 관리의 연속성을 보장하고자 한다.
 

전담 인력 확보 및 환자 인식 제고는 '과제'
 

건국대병원은 캐나다 온타리오 주 간호사 협회와 Hartford(Hartford Institute for Geriatric Nursing - Academic Institution), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)의 퇴원 후 연계 프로그램을 바탕으로 임상진료 지침 권고안을 도출했다.
 

최종 발표를 한 6월 이후 현재까지 건국대병원은 광진구보건소와 함께 환자들을 대상으로 퇴원 후 연계 임상진료지침을 적용 중에 있지만 인력 확보 및 환자 인식 제고 등 해결해야할 과제들도 많다.
 

최 교수는 “퇴원 후 연계 임상진료지침을 만들기는 했지만 개선해야할 문제들도 존재한다”며 “특히 환자들의 동의가 필요하지만 프로세스 등을 제대로 인지하지 못해 환자 스스로가 거부하는 경우도 있다”고 밝혔다.
 

지역사회 보건의료기관과의 연계를 통해 퇴원 후 환자 관리 시스템을 적용하는 과정에서 오히려 환자들의 거부로 애로 사항을 겪고 있는 것이다.
 

최 교수는 이러한 문제를 개선하기 위해 광진구 보건소와 연계해 인식 제고를 위한 노력을 펼칠 예정이다.
 

환자들의 저조한 인식만큼 전담 인력 확보 문제도 해결해야할 과제로 꼽힌다. 광진구보건소 내에 사후관리체계를 적용해 환자들을 일률적으로 관리하는 팀이 있지만 부족한 인력을 충원해 업무 부담을 완화해야할 필요성도 있다.
 

최 교수는 “광진구보건소 내에 업무를 담당하는 인력들에 대한 교육을 실시하는 등 양성 노력도 진행하지만 여전히 충분한 인력 확보에는 어려움이 있다”며 "해결이 필요한 문제"라고 말했다.
 

초고령화 사회 진입 목전...노인의학과의 결합 기대
 

건국대병원은 지난 2016년 시니어친화병원 시스템을 도입해 80세 이상 노인 환자에 특화된 진료 서비스와 시설을 구축했다.
 

이번 연구도 한국보건산업진흥원이 보건의료기술연구개발사업으로 지원한 '한국형 486모델 기반의 국민생활밀착형 노인건강관리 서비스 체계 개발' 연구의 일환으로 진행됐다.
 

최 교수는 “최근 몇 년 사이 노인 환자가 급증하는 것을 체감한다”며 “노인 의료를 감당하지 않으면 보건의료분야 핵폭탄이 터질 수 있다. 이 부분에 대한 해결책이 시급한 시점이다”라고 전했다.
 

최 교수는 우리나라가 초고령화 사회 진입을 앞둔 시점에서 퇴원 후 연계 임상진료지침이 노인환자 건강관리에 기여할 수 있는 부분이 무궁무진할 것이라는 것이 내다봤다.
 

최 교수는 “장기요양보험이라는 근본에는 진료의 지속성이 존재한다”며 “하지만 현재 병원에 입원하는 시점 이후를 고려하지 않고 치료만 이뤄지는 상황”이라고 말했다.
 

퇴원 후 연계 임상진료지침이 제대로 기능하고 나아가서는 노인의학과 결합해 초고령화 사회 진입에 대비하기 위해서는 정책적 뒷받침도 전제가 돼야 한다는 지적도 나왔다.
 

최 교수는 “시스템도 발전해 나가야 하지만 정책과 어떻게 결합할 수 있을지 고민해야 하는 부분”이라며 “정책적 지원이 기반이 된 전체적 시스템 안에서 환자들이 제대로 관리 받을 수 있는 환경이 조성됐으면 한다”고 밝혔다.