A병원은 건강보험공단으로부터 방문조사를 받은 지 얼마 지나지 않아 최근 부당청구액 환수예정통보를 받았다.
 
A병원은 건보공단이 '방문확인 표준운영지침(SOP)'을 위반하면서 무리하게 조사를 했다며 억울함을 호소했다.




방문확인이란 공단이 민원 제보나 병의원 내부자 신고 등을 받아 부당청구, 관련 법령 위반 여부를 조사하기 위해 요양기관을 방문, 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 것을 말한다.
   

1. 사전통지
 
건보공단이 2014년 3월 공개한 방문확인 지침을 보면 방문확인 사실을 해당 의료기관에 사전 통지해야 하며, 병의원 대표자 또는 대리인과 방문일정을 사전 협의해야 한다.

그러나 건보공단은 항상 이런 지침에 따라 방문확인 조사를 나오지 않는다.

어느 날 갑자기 아무런 예고 없이 불쑥 들이닥치기 일쑤다.

의원협회가 지난해 11월 발표한 자료에 따르면 2013년부터 2015년 9월까지 공단이 사전통보 없이 방문확인을 나와 규정 위반으로 의심되는 사례가 6건 이었다.
 
A병원의 주장도 이런 것이다.
 
그렇다고 이런 식의 조사가 모두 지침 위반에 해당하지는 않는다.
 
지침을 보면 인력확인, 자료 위·변조 또는 증거인멸 등이 우려되거나, 긴급을 요하는 경우에는 사전통보 내지 사전협의 없이 조사를 나올 수 있다.

의료기관이 사전통보 없이 불쑥 찾아온 것을 문제 삼는다 해도 자료를 위변조하거나 증거를 인멸할 우려가 있었기 때문이라고 해명하면 그만이다.
 
실제 서울행정법원은 이런 유사 사안에 대해 "병원에 미리 사전통지했을 경우 관련 자료를 조작하는 등의 증거를 인멸할 우려가 있어 행정조사의 목적을 달성할 수 없을 것으로 봄이 상당하다"고 판결했다.


2. "이러시면 실사를 받을 수도…"

원장이 해외출장 중인 상황에서 의료기관의 동의 없이 조사를 강행했다거나 조사를 거부하면 실사를 나올 수 있다고 압력을 행사했다는 주장 역시 증거가 없는 게 대부분이다.

건보공단 방문확인팀은 거의 매일같이 이런 조사를 하는 '베테랑들'이다.
 
반면 병의원들은 대부분 이런 조사를 처음 받다보니 이런 상황이 닥쳤을 때 어떻게 대처해야할지 잘 모르는 '아마추어'다.
 
그러다보면 증거를 확보할 새도 없이 조사에 응하기 마련이다.
 
A병원 관계자 역시 "원장이 해외출장 중이시니 다음에 와달라고 했더니 '조사를 거부하면 현지조사를 나올 수도 있고, 다른 책임자가 있지 않느냐'고 압박을 가했다"고 항변했다.


 
물론 지침에는 요양기관 대표자 또는 대표자가 지정한 관계자에게 방문확인 사유 및 확인대상 기간 등 필요한 사항을 사전 설명해야 한다.
 
실제 상황은 지침과 다를 수 있다.

공단 관계자는 "원장이 부재중이면 조사를 하지 않고 나오기도 하지만 대리인에게 위임을 받은 후 조사를 한다"면서 "이런 절차를 거치지만 부당청구가 적발되면 절차상 문제가 있었다는 식으로 나오기도 한다"고 말했다.
 

3. 처음부터 2년치 자료 요구
 
방문확인을 할 때는 6개월치 진료자료를 요청하도록 지침에 명시하고 있다.
 
그래서 공단이 처음부터 2년치 자료를 요구하면 지침 위반이라고 생각할 수 있지만 공단은 베테랑답게 빠져나갈 구멍을 만들어 놓는다.
 



지침을 보면 요양기관 방문확인 대상 자료요청 및 확인대상 기간은 6개월을 원칙으로 한다.
 
다만 요양기관 관련자 신고(내부자 고발), 인력 확인 등 6개월 이상 확인이 필요하면 지역본부장의 승인 후 실시할 수 있다.
 

4. 사실확인서

공단이 부당청구 확인서에 서명을 받지 않고 환수예정통보를 했다는 의료기관의 주장은 상식적으로 말이 안된다.



 
여기에도 함정이 있다.
 
의료기관은 병원장이 사실확인서에 서명해야 하는 것으로 알고 있지만 그렇지 않다.
 
지침을 보면 방문확인 중 거짓․부당청구가 발견되었을 경우에는 '대표자' 혹은 '관계자'의 사실 확인서를 징구하도록 명시하고 있다.
 
A병원은 얼마 전 기자에게 사건을 제보하면서 병원장이 당시 해외출장중이어서 사실확인서에 서명한 적이 없다고 단언했다.
 
그런데 정부 신문고에 민원을 제기하자 A병원 관계자가 사실확인서에 서명해 조사과정에서 문제가 없었다는 회신을 받았다.
 
그래서 병원의 지시를 받지 않고 사실확인서에 서명한 직원이 있다는 것을 뒤늦게 확인했다고 한다.
 
그 직원에게 왜 서명했느냐고 물었더니 "서명하지 않으면 실사를 나온다고 하길래 어쩔 수 없었다"고 말했다고 한다.
 
공단이 협박을 했다는 증거가 없으니 병원의 일방적인 주장일 뿐이다.
 
강요에 의해 사실확인서에 서명을 했다거나, 서명하지 않으면 실사를 나올 수 있다거나, 조사기간을 연장할 수 있다거나, 행정처분을 받을 수 있다고 협박했다는 주장을 해봐야 증거가 없으면 아무 소용이 없다.
 
"원고가 작성한 사실확인서가 강요에 의하여 작성되었다고 볼 아무런 자료가 없다. 원고가 자신에게 불리한 내용을 자인한 점, 서면의 작성경위 등에 비추어 볼 때, 원고가 작성한 사실확인서의 신빙성이 높다."
 
서울행정법원 판결문 일부분이다.
 
이런 조사 과정이 순식간에 지나가고 나면 의료기관은 부당청구에 따른 환수처분을 받거나 현지조사를 받게 되는 것이다.
 
따라서 부당청구를 하지 않는 게 가장 중요하지만 이에 못지 않게 사전에 방문확인 지침을 확인하고, 대비책을 세워야 후회하지 않는다.
 
억울하면 증거를 남겨야 한다.