메디게이트뉴스-시스멕스코리아 공동 간질환 인식 캠페인

현재 지구상에는 약 6000~8000개의 희귀질환이 있는 것으로 알려져 있으며, 새로운 희귀질환이 의학계에 계속 소개되고 있습니다. 그러나 치료제가 개발된 질환은 전체 질환의 약 6% 남짓에 불과합니다. 게다가 치료제가 있음에도 질환이 잘 알려지지 않아 유병률에 따른 예측 환자 수보다 치료받는 환자 수가 현저히 적거나, 진단이 어려워 정확한 유병률조차 파악되지 않는 질환도 있습니다.

메디게이트뉴스는 환자들이 보다 빠르게 진단·치료를 받고 건강한 사회생활을 이어갈 수 있도록 일선 진료현장에서 마주치기 드물고 환자가 내원했을 때 반드시 의심해야 하는 질환은 아니지만, 환자가 치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 호전이 없는 등 처음과는 다른 질환이 의심될 때 떠올릴 수 있는 질환을 알 수 있도록 전문가 인터뷰를 진행하고 있습니다.

①한양대병원 소화기내과 전대원 교수 "비알콜성 지방간, 10년 뒤 가장 중요한 만성질환 될 것"

Q. 간질환의 원인은 무엇인가요?
간질환은 바이러스나 세균에 의한 감염, 술이나 독성물질, 지방이나 중금속 과다 축적, 비정상적인 면역 반응 등 다양하다. 이러한 원인에 의해 A형, B형, C형 바이러스 간염, 알콜성 간질환, 비알콜성 지방간질환 등으로 구분하며, 만성적인 경과를 거쳐 간경변증이나 간암 등으로 진행할 수 있다. 최근에는 알콜 섭취 없이 생긴 비알콜성 지방간질환이 관심을 받고 있다. 비알콜성 지방간질환은 비만, 당뇨병, 이상지질혈증, 대사증후군 등과 밀접한 연관성을 보인다. 

Q. 간암의 유병률은 얼마나 되나요?
간암은 한국인에게 많이 생기는 암종 중 하나다. 2018년 기준 10만 명당 16.7명 수준으로 지난 20년간 국내 간암 발생률은 연간 4.1% 감소 추이를 보이고 있다. 하지만 세계표준인구로 보정했을 때 국내 간암 발생률은 미국, 영국, 일본 등 다른 선진국과 비교해 높은 발생률을 보이고 있다.

Q. 간질환으로 인한 사회경제적 부담은 얼마나 되나요?
한국인의 간암 사망률은 인구 10만 명 당 20.0 명으로 경제협력개발기구(OECD) 국가 중 단연 1위의 높은 수치이다. 국내의 암종별 사망률을 비교했을 때도 2021년 국내 4대암 조사망률에서 간암은 폐암에 이어 두 번째로 높으며, 40~50대에서는 간암의 사망률이 가장 높아 조기 사망에 의한 질병부담이 매우 크다. 2009년 암으로 인한 사회경제적 부담에 대한 통계에 따르면 간암은 3조6000억원이 드는 위암 다음으로 높은 2조8000억원이었다.

Q. 지방간은 무엇이며, 일차의료기관에서 지방간은 어떻게 감별해야 하나요?  
간에 지방이 침착되는 것을 지방간이라고 한다. 지방간의 대명사처럼 여겨지던 알콜성 지방간은 술을 많이 먹으면 간에 기름이 많이 끼는 질환을 말한다. 술 자체에도 칼로리가 있고,안주로 섭취하는 음식의 칼로리가 높기 때문에 알콜성 지방간이 많이 생긴다.
다만 예전에는 알콜성 지방간이 대부분이었는데 지금은 비알콜성 지방간이 늘었다. 비만, 당뇨병 등의 원인은 물론 고령화되면서 비알콜성 지방간이 급격하게 늘어나고 있는 것이다. 즉, 50년 전에는 없었고 거의 관심을 갖지 않았던 병이 새롭게 생겨 국민 건강을 위협하고 있다.현재 간경화나 간암의 가장 큰 원인이 비알콜성 지방간은 아니지만, 향후 10년 이내 중증 간질환의 1위 원인도 비알콜성 지방간이 될 것으로 전망된다. 

 
지방간 환자 중 10~20%는 고위험군...전체 아닌 고위험군 선별 검사 필요
 
전대원 교수는 “간질환은 간에 지방이 침착되는 지방간에서부터 시작된다. 지방간의 대명사는 알콜성 지방간이었으나 시간이 지나면서 최근에는 술을 먹지 않았는데도 간에 지방이 쌓이는 비알콜성 지방간이 더 많아지고 있다”며 “현재 간경화나 간암의 가장 큰 원인이 비알콜성 지방간은 아니지만, 향후 10년 이내 중증 간질환의 1위 원인도 비알콜성 지방간이 될 것으로 예상된다”고 말했다.
 
실제로 우리나라 비알콜성 지방간의 유병률은 연일 증가하고 있다. 대한간학회가 발간한 ‘간질환 백서’에 따르면 비알콜성 지방간의 유병률은 연구마다 다양한데 대략 13~40% 사이를 보였다. 특히 2009~2010년에 걸쳐 국내 단일기관 검진센터를 내원한 수도권의 14만1610명의 수진자 중 복부초음파 검사를 기준으로 한 비알콜성 지방간의 유병률은 27.3%에 달했다. 건겅검진을 받은 성인 3명 중 1명이 ‘지방간’ 소견을 가지고 있다는 뜻이다.
 
전 교수는 "지방간 자체의 진단이 어렵지는 않다. 문제는 전체 인구의 30% 정도는 지방간일 정도로 지방간 환자가 많은데, 이 중 10~20%가 간경화나 간암으로 진행된다"라며 "지방간을 진단하는 것은 어렵지 않으나 지방간 소견이 있는 그룹에서 위험군을 골라내는 것은 어렵다"고 했다.
 
전 교수는 "너무 많은 검사를 하면 불필요한 사회적 비용이 들어가는데, 그렇다고 검사를 하지 않으면 간경화, 간암으로 이어지기 때문에 사회적 질환이 되고 있다"라며 "현재는 지방간을 진단하는 것보다는 지방간 환자에서 고위험군을 선별해내는 것이 중요한 상황"이라고 했다.
 
비알콜성 지방간은 무엇보다 증상이 없다. 간이 '침묵의 장기'라고 하는 만큼 증상이 없어 예측하기 어렵기 때문에 가장 무서운 측면이 있다고 할 수 있다. 하지만 그렇다고 방치를 하다 보면 자칫 간경화나 간암으로 갈 수 있는 환자를 놓칠 수 있는 것이다.
 
전 교수는 “모든 지방간 환자를 다 검사하면 불필요한 사회적 비용이 소요된다. 환자 개인의 차원에서 지방간 환자가 모두 중증화가 되는 것이 아닌데, 자신의 시간과 비용을 써야 하다 보니 검사를 꺼릴 수 있다”며 “비알콜성 지방간으로 진단받은 사람 중 중증화될 위험이 큰 환자를 선별하는 것이 현재의 과제다”라고 말했다.
 
제약업계에서도 비알콜성 지방간이 중증 간질환으로 발전할 가능성이 있는 만큼 비알콜성 지방간 치료제를 개발하려는 움직임이 이어지고 있다. 의료기기 업계도 마찬가지로 지방간을 빠르게 측정할 수 있는 새로운 진단장비를 출시하고 있다.
 
전 교수는 “지방간이 간경변이나 간암으로 진행되면 회복이 불가능하고, 합병증 발생 가능성이 높으며 사망률도 굉장히 높다. 따라서 만성 간질환의 예후와 치료 시점은 간 섬유화 정도에 따라 크게 좌우되므로 지방간 환자 중 간 섬유화 정도를 검사해 간경변과 간암으로 발전할 수 있는 간섬유화 환자를 조기 진단해야 한다”고 강조했다.

비용 효과적이고 직관적인 혈액검사…1차 의료기관에서 활용 가능
 
그렇다면 비알콜성 지방간을 가진 사람의 간 섬유화를 검사할 수 있는 방법은 무엇이 있을까?
 
전대원 교수는 조직검사, MRE(MRI검사시 특수기법 및 프로그램을 이용해 간섬유도를 예측할 수 있는 검사법), 혈액검사 등의 방법이 있다고 설명했다. 그는 “가장 확실한 방법은 조직검사다. 조직검사로 섬유화 진행 정도와 예후를 판단할 수 있기 때문이다. 하지만 성인의 약 30%가 지방간을 갖고 있는 상황에서 모든 지방간 진단을 받은 사람에게 조직검사를 하도록 할 수는 없다”고 지적했다. 조직검사는 고가의 검사 비용과 전신마취가 불가피해 혹시 모를 합병증이 발생할 가능성도 있고, 재검사가 어려워 모니터링 검사에는 부적합하기 때문이다.

그렇다고 MRE로 간 섬유화를 검사하는 방법도 있지만, MRE검사 역시 대학병원을 방문해야 하고 MRI 검사인 만큼 시간과 돈이 적지 않게 든다. 전 교수는 “지방간 진단을 받은 모든 사람이 조직검사나 MRE를 받아야 한다면 과도한 의료비 상승이라는 비효율을 불러 일으킬 것이다"라며 "지방간이 있다고 모두 중증 간질환으로 발전하는 것도 아니다. 지방간 진단을 받은 사람의 최대 20%가 중증으로 이어지는 만큼 간섬유화 정도를 판단해 대학병원에서 정밀 검사를 받게 할 필요성이 있다”고 말했다.
 
이에 대한간학회는 '비알콜성 지방간질환 진료 가이드라인'을 통해 비용효과성 등을 따진 비알콜성 지방간의 섬유화에 대한 비침습적 진단 및 감시 바이오마커로 근거를 갖춘 혈액검사 방법을 권고하고 있다, 대표적인 것이 AST, ALT, 혈소판 수, 연령을 공식에 입력해서 계산하는 FIB-4와 Mac2 Protein에 결합돼 있는 당의 이형성체인 M2BPGi를 검사하는 방법이다.
 
이 중 M2BPGi 혈앰검사는 간단한 시약과 히스클(HISCL)이라는 장비만 있으면 가능해 1차 의료기관에서 직관적으로 검사할 수 있다는 점에서 권고되고 있다. 혈액검사를 통해 양성일 경우 만성 간염 또는 간 섬유화와의 상관성이 높고, 수치가 더 높다면 간경화의 가능성이 매우 높은 것으로 판단할 수 있는 것으로 나타났다. 이런 혈액검사는 조직검사, MRE 등에 비해 비용이 저렴하고 간편하다는 점에서 1차 의료기관이 환자를 선별하는 데 도움이 될 수 있는 것으로 권고됐다.
  당뇨환자의 M2BPGi의 간섬유화 진단 민감도 높아…대사증후군 환자에서 검사 효과 ↑
 
전대원 교수는 그렇다고 혈액검사가 조직검사나 MRE등의 방법보다 더 뛰어나다거나 정확한 것은 아니라고 선을 그었다. 검사 방법을 하나가 아닌 두가지 이상 복수로 해석해야 한다는 것이다.
 
전 교수는 “혈액검사도 위양성이 종종 발생한다. 따라서 한 가지 혈액검사 결과 양성 반응만으로는 간섬유화를 정확하게 가려내기 어렵다. 그러므로 지방간이 있고, 당뇨병, 대사증후군이 있는 고위험군에 대해서는 정밀 검사를 보내기 전에 AST, ALT, 혈소판 수치와 혈액검사 방법인 M2BPGi 검사, FIB-4 검사 중 2~3가지를 조합해 간섬유화 정도를 판단할 필요가 있다”고 설명했다.
 
실제로 대사증후군과 당뇨 환자의 경우 대부분 지방간을 동반하고, 향후 섬유화 위험도가 더 큰 것으로 알려져 있다. 따라서 건강검진에서 지방간 소견이 나온 당뇨 환자와 대사증후군 환자군에서는 더 주의해서 혈액검사 등을 통해 간섬유화 정도를 검사할 필요가 있는 것으로 나타났다.
 
전 교수가 직접 참여한 간섬유화 바이오마커인 M2BPGi 혈액검사에 대한 연구(Ann Transl Med 2020;8(23):1583 | http://dx.doi.org/10.21037/atm-20-5216)에서도 이를 입증하고 있다.
 
해당 연구는 간질환에 대한 위험 인자가 있는 952명을 포함한 1073명을 대상으로 진행된 것으로, 전체 인구 중 진행성 섬유증으로 M2BPGi가 양성으로 나온 사례는 19.6%였던데 반해 당뇨병 환자 중 간섬유화 양성은 50%에 달했다. 특히 당뇨병 환자에서 M2BPGi의 간섬유화 진단 민감도는 50%였고 정확도도 95.6%로 높게 나타나, 당뇨병 환자에게 M2BPGi를 실시함으로써 간섬유화를 조기 진단하는 효과가 크다는 것을 알 수 있었다.

비알콜성 지방간 스크리닝으로 사망률 줄이고, 사회경제적 비용도 절감 가능
 
우리나라는 건강검진을 통해 지방간질환에 대한 진단은 잘 이뤄지고 있다. 하지만 건강검진을 받은 후 1차 의료기관에서 비알콜성 지방간에 대한 스크리닝이 잘 이뤄지지 않아 간섬유화를 조기 진단하지 못하는 것이 문제로 지적된다.
 
전 교수는 “1차 의료기관에서 미리 간섬유화 중증도를 스크리닝함으로써 환자들이 중증 간질환이 되기 전에 조기진단을 할 수 있다. 이에 따라 사망률도 줄일 수 있고, 불필요한 대학병원 이용을 막아 의료비용도 감소시킬 수 있다”고 강조했다.
 
문제는 1차 의료기관들이 적극적으로 나서 환자에 혈액검사를 진행하고, 스크리닝을 통해 상급병원으로 진료를 의뢰하는 데 부담을 갖고 있다는데 있다.
 
전 교수는 “스크리닝 검사는 한 사람의 고위험군을 찾는 것이지, 확진을 하는 것이 목적이 아니다”라며 “스크리닝 검사를 한 환자가 상급병원 검사를 통해 간섬유화 진단을 받지 않았다고 해서 이를 오진이라고 생각해서는 안 된다”고 말했다.
 
이런 점에서 환자에 대한 교육도 중요한 요소다. 그는 “환자들도 스크리닝 검사를 통해 상급병원에서 검사했는데 위양성이 나왔다고 해서 의사를 비난해서는 안 된다. 위양성은 어떤 검사에서도 나올 수밖에 없다. 이런 스크리닝 검사 과정을 통해 사회 전체적으로는 비용 절감이 된다는 부분을 인정하고 함께 참여해야 한다”고 말했다.
 
그러면서 “아직 개원가 검진센터에서는 비알콜성 지방간환자에서 고위험군을 선별하는 알고리즘이 보편화되지 않았다. 하지만 의사들도 분명 필요성을 느끼고 있다고 생각한다"라며 "학회 차원에서 임상 진료지침(clinical pathway)를 마련해 정착시키고자 노력하고 있다”고 설명했다.
 
전 교수는 “1차 의료기관들은 비알콜성 지방간 환자에 대해 2가지 이상의 대사 위험 요인인 당뇨병, 고혈압, 비만, 고지혈증이 있을 경우 혈액검사를 통해 AST, ALT 등 FIB-4 수치와 M2BPGi 중 몇 가지를 측정해 간섬유화를 진단해 중증 간질환을 막기 위해 함께 노력할 필요가 있다”고 독려했다.
 
학회의 역할, 그리고 정부의 역할, 사회의 역할...적절한 치료와 의료비 절감  
 
전 교수는 나아가 사회적 비용을 줄이기 위해 이해관계자들이 한자리에 모여 적절한 진단에 대한 필요성을 논의하는 기회를 마련해야 할 것으로 내다봤다. 전체 지방간이 과도한 의료비 상승으로 이어지고 있는데, 그렇다고 지방간을 놔두면 괜찮다고 하기도 어려운 상황이다. 지방간 중에서 고위험군을 선별하기 위해 정부 차원의 대책이나 지원이 필요한 것이다.
 
실제로 유럽이나 미국은 컨소시엄을 만들어서 지방간 고위험군의 선별검사에 관여하고 있다. 유럽은 리트머스라는 2조원 규모의 프로젝트를 운영하고 있는데, 운영자금의 절반은 산업계가 부담하고 절반은 정부(학회)가 부담하고 있다. 미국 님블 프로젝트는 산업계가 절반을 부담하고 국립보건원(NIH)가 나머지 절반을 부담한다.
 
전 교수는 “정부와 함께 참여해서 고위험군을 효과적으로 찾아내고 선별해서 치료를 받을 수 있는 패스웨이(pathway)를 만들어야 한다”라며 “모든 지방간이 다 치료를 받아야 하거나 위험하고 나쁘다는 것은 아니다. 환자 입장에서 불필요한 검사를 받는 것이 아니라 꼭 필요한 환자에게만 필요한 검사를 하는 것이 중요하다”고 재차 촉구했다.
 
그러면서 “일차의료기관에서부터 지방간의 단순 감별이 아니라 분류체계가 필요한 것인지 한번 더 평가를 받아야 한다”라며 “그 다음 고위험군만 3차 병원으로 갈 수 있도록 하는 것이 환자 입장에서 불필요한 검사를 줄이는 동시에 사회적인 비용을 줄일 수 있다”고 했다.
 
전 교수는 “다양한 위치에 있는 사람들이 모여서 지속적으로 가이드라인을 전파해 사회경제적으로 이득이 되는 방향으로 논의해야 한다”라며 “어떤 질환의 유병률이 5%에 달하면 국가검진에 포함시켜야 한다는 주장을 펼치지만, 지방간의 유병률은 30%이면서 이중최소 5~6%는 문제가 있기 마련이다. 그만큼 국가 차원의 관심과 지원이 필요하다”고 덧붙였다.