문재인 대통령은 국정의 보건의료정책 기본방향으로 첫째, 보건의료 사회정책으로서의 위상 강화 및 공공성 회복, 둘째, 건강보험의 보편적 보장성 강화 및 지속가능성 확보, 셋째, 의료전달체계의 재정립과 의료 양극화 해소, 마지막으로 보건의료산업 성장 동력 확보와 좋은 일자리 창출을 약속하였다.

각각의 세부 내용을 살펴보면, 이 중 보건의료분야 공공성 회복을 위해서는 의료영리화 정책 제고, 공공의료기관 뿐만 아니라 민간의료기관의 공공적 역할 확대, 의료자원의 효율적 공급기반 확보, 필수의약품의 안정적 공급기반 확보를 기치로 내걸었다.

의료전달체계의 재정립과 양극화 해소를 위해서는 일차의료특별법 제정 및 정책적-재정적 지원체계를 마련하여 일차의료기관 중심의 만성질환 관리체계 강화를 지원하고, 일차의료기관에서 상급종합병원까지 의료기관 기능별 수가구조 개편 및 의뢰-회송에 대한 인센티브 제도를 도입하여 의료전달체계에서 단계별 의료기관의 기능과 역할을 구조조정하고 민간의료기관을 포함한 전 의료기관에서 공공의료 기능의 역할을 강화하는 것으로 해석된다.

공공보건의료는 국가∙지자체∙보건의료기관이 지역∙계층 및 진료 분야 등에 대해 국민 의료이용을 보장하고 건강을 보호∙증진하는 모든 활동(공공보건의료법 제2조제1황)을 말하여, 보건의료 공급이 원활하지 못한 지역∙계층 및 진료 분야 등에 대해 국민 의료이용을 보장하고 건강을 증진하기 위한 공공보건의료사업(공공보건의료법 제2조제2항)을 시행하고 있다.

공공보건의료 정책 기본방향은 2013년 2월 공공보건의료법 개정과 함께 공공의료기관 소유 기준이 아닌 공공의료 기능 기준으로 정책 변화를 도모하였고 제1차 공공보건의료정책 기본계획을 수립(‘16~’20)하여 민간 중심 보건의료체계 보완을 위해 공공보건의료 3대 영역인 지역간 균형, 취약계층진료, 필수보건의료서비스에 집중하였다.

공공보건의료 정책 방향에 따라 수립된 기본계획의 실행을 위해 제안된 추진과제로는 지역별 균형적 공공보건의료 제공을 위해 의료 취약지 지원 강화, 공공보건의료 전문인력 양성, 필수 분야 보건의료서비스 제공을 위한 감염∙재난∙응급 의료서비스 강화, 모아(母兒)전달체계 및 정신보건의료체계 구축, 취약계층 의료안전망 강화를 위한 저소득층 의료지원 강화, 치매∙장애인 등 취약집단별 맞춤형 의료서비스 제공 등이 있다.

이를 추진하기 위해서 공공보건의료 전달시스템의 체계적 구축이 필수적이었으며 이를 위하여 공공의료체계의 총괄기관으로 국립중앙의료원의 역할을 강화하였다.

또한 공공보건의료 전달체계의 기관별 기능을 정립하여 국립중앙의료원을 공공의료 최종 안전망 기관으로 국립대병원을 권역내 공공의료 후견자로 지방의료원 등을 민간 기피 필수의료 진료 수행자로 지정하여 지역별 기능을 특성화하고 시설장비의 현대화를 추진하였다.

문제점은 추진하고 있는 공공보건의료 전달체계의 의료서비스 질 향상에 있다.

의료공급체계 개선과 의료서비스 질 향상의 핵심은 인력과 시스템에 있다.

최근 간호사를 대신해 응급구조사를 채용하여 운영할 수 밖에 없는 지경에 이른 지방 병원들이 화두가 되고 있다. 하루 이틀 된 이야기도 아니지만 요양병원의 수가 급증하고 환자안전∙감염관리가 정책적, 규정적으로 강화되었을 뿐만 아니라 간호간병통합서비스가 대형병원으로 확대되면서 간호사 수요는 폭발적으로 증가하고 대도시로의 유입 현상은 더욱 심해져 의료 인력의 편중은 가속화되고 있다.

새정부의 보건의료정책의 선두 공약인 보건의료의 공공성 강화와 의료서비스 양극화 해소는 가능할 것인가.

공공의료기관은 기능에 따라 일반진료중심병원(60개), 특수대상중심병원(36개), 특수질환중심병원(38개) 그리고 노인병원(78개)이 있으며, 특수 대상 중심병원을 제외하면 각각 광역과 기초자치단체 기관으로 구분된다.

일반진료중심병원 중 국립대학교병원(분원 포함 15개)은 공공보건의료사업 역할이 있기는 하지만 교육과 연구에 중점을 두고 있으며 지방의료원(분원 포함 36개)의 경우는 지역주민의 진료수요 충족과 의료요원 훈련에 그 목적과 역할이 있고 적십자병원(5개)은 적십자운동 기본원칙에 따라 인류복지에 공헌을 목적으로 지역주민 진료와 응급의료서비스 제공 역할을 담당하고, 시립일반병원(2개)은 시민보건 증진을 위해 지역사회 시민 진료를 포함한 공공보건사업을 진행하고 있다.

국립중앙의료원은 공공의료를 선도하는 최상위 국가병원이며 공공의료전달체계의 총괄기관으로서 공공보건의료사업의 핵심적 역할을 하고 있다.

그렇다면 보건지소, 노인병원에서부터 국립중앙의료원, 국립대학교병원에 이르기까지의 공공의료전달체계는 지역사회와 산업장에서부터 보건지소와 의원급으로 1차 일반외래(응급)진료를 거쳐 2차 병원에서의 입원진료를 받고 난치성 질환, 감염질환, 암질환 등 고난이도 진료를 위한 3차 병원 입원진료까지 과정이 합리적이고 단계별 진료수준도 적절한가.

공공보건의료사업단 권용진 서울대병원 교수는 5월 30일 개최된 '제1차 의료공공성강화를 위한 국가 과제 심포지움'에서 의료기관의 수도권 집중 현상, 의료취약지 발생, 공공병원 경쟁력 약화, 필수 진료과목 폐쇄 등 부작용을 지적하였고 해결을 위해 국가차원의 재정비를 제안하였다.

앞에서 언급한 기능별 공공의료기관들은 기관마다 소관부처와 근거법령이 달라 하나로 통합관리가 어려우므로 총리실 산하 ‘공공보건의료위원회’를 설치해 공공병원협력체계를 구축하고 통합관리 기능을 부여하도록 제안하였다.

그러면 향후 공공보건의료서비스의 체계적 통합관리를 위한 전달체계는 어떻게 합리적 기능화 메커니즘을 구축하여야 하는가. 앞서 지적된 바와 같이 다양한 목적 지향 공공의료기관들의 하나의 통합된 전달체계로 이상적으로 융합되어 갈 수 있는 방안은 쉽지 않아 보인다.

올바른 길로의 방안을 찾기 위해서는 대규모 연구 프로젝트를 전국 단위로 진행하여 합리적 해법을 도출할 수 있기를 기대한다.

그러나 이에 앞서 현재 우리나라 보건의료시스템 중에서 검토할 만한 대상은 없는가. 전국단위로 체계적인 의료전달체계를 갖춘 공공의료기관을 찾는다면 지방의료원, 군병원, 보훈병원을 들 수 있겠다.

전국 36개 지방의료원과 분원은 지역주민의 진료를 담당하고 있으나 의료원간의 의료전달체계는 없으며 다음 단계의 진료를 위해서는 지역 대학병원 등 3차 의료기관으로 전원이 필요하다.

즉 의료원 시스템 안에서 1, 2, 3차 진료를 모두 포함할 수 없다.

전국 20개 군병원은 의무부대에서 국군수도병원까지 진료전달체계를 갖추었으나 진료대상은 전적으로 군인에 한정되므로 민간인에 대한 공공의료기관으로서의 역할은 극히 제한적이며 일부 의료 취약 지역(강원도, 경기도)에 한하여 응급진료 제공에 그치고 있다.

보훈병원으로 지칭되는 한국보훈복지의료공단 의료서비스 관련 시설을 살펴보면 전국에 5개 보훈병원(서울, 부산, 대구, 광주, 대전), 1개 요양병원, 6개 요양원 및 전국 310개 위탁지정병원으로 구성되어 있으며 전국의 국가유공자(약 30만 명) 및 감면대상자(약 170만 명)의 의료복지서비스를 제공하고 있고, 이들 약 200만명의 국가유공자와 감면대상자에 대한 의료복지서비스 비용은 연간 약 7,350여억원으로 추정된다.

의료전달체계에서는 전국 301개 위탁지정병원이 지역단위별로 1차 외래 진료를 담당하고 있고 지방 4개 보훈병원은 2차 병원으로 외래 및 입원 진료를 담당하고 있으며 서울에 위치한 중앙보훈병원은 보훈복지의료전달체계의 최정점에서 3차 의료기관으로 역할을 담당함으로서 전국적 보훈의료복지 전달체계를 완성하고 있다.

통합의료복지서비스는 보훈의료전달체계를 통한 질환 난이도별 급성기 의료서비스, 재활보장구 센터를 통한 재활서비스, 요양병원과 요양원을 통한 요양서비스, 방문의료(가정간호, 방문재활, 방문보장구, 가정호스피스, 방문치매서비스) 그리고 보건소, 지역자원을 연계한 재가 사회복지서비스 연계 등 토탈케어를 진행 중이다.

중앙보훈병원 이정열 병원장은 리더스와 인터뷰에서 보훈의료전달체계와 보훈의료복지통합서비스망을 공공의료전달시스템의 표준모델로서 가능성을 제시한 바 있다.

보건의료의 공공성 강화와 의료 양극화 해소 이를 위한 의료전달체계의 재정립은 법규정의 정비와 함께 인력 투자가 선행되어야 할 것이지만 현재 구축되어 진행 중인 훌륭한 보훈의료전달시스템과 통합의료복지서비스 사례에 대한 구체적인 검토를 통해 미래지향적 지원과 확대에 대한 적극적 연구가 필요할 것이다.