건보공단의 어이없는 진료비 환수
학회 의견 무시하다가 대법원에서 패소
기사입력시간 2016-03-15 06:34
최종업데이트
2016-03-15 06:45
건강보험공단이 PNA 탐침을 이용해 인유두종바이러스 검사를 한 의료기관에 대해 검사비 환수를 하자 대법원이 환수처분이 위법하다며 취소하라고 확정 판결했다.
보건복지부와 건보공단이 의료전문가들의 의견을 무시한 채 신의료기술평가를 강행하다가 이런 결과를 초래했지만 의료기관들만 피해를 봤다.
사건의 내막은 이렇다.
인유두종바이러스(HPV)는 자궁경부암의 중요한 원인인자로 알려져 있으며, 바이러스의 DNA 염기서열을 파악해 그 중 일부에 상보적인 염기서열을 갖는 탐침을 만들고, 이를 유전자 칩에 심은 후 검체 DNA의 이중나선을 풀어 그 중 한 가닥을 탐침에 반응시켜 검사했다.
이를 DNA 탐침이라고 한다.
반면 파나진은 DNA의 골격을 '디오시리보'에서 '펩티드'로 바꾼 PNA를 개발했고, 그 펩티드 골격에 염기들을 배열, PNA 탐침을 만들어 2010년부터 판매에 들어갔다.
다시 말해 DNA 탐침과 PNA 탐침은 인유두종바이러스를 검사하기 위해 그 특유의 염기서열 및 상보적 결합 성질을 이용한 측면은 같고, 다만 염기를 연결하는 골격 부문만 다르다고 할 수 있다.
K대병원을 포함한 10여개 의료기관은 2010년 1월경부터 2012년까지 파나진의 PNA 칩을 이용해 인유두종바이러스 감염 여부를 검사한 후 건강보험공단으로부터 해당 검사비를 받아왔다.
그런데 복지부는 2013년 6월 이 검사법을 신의료기술로 고시하고, 2014년 5월에는 보험급여 대상 행위로 고시했다.
그러자 건강보험공단은 PNA칩을 이용한 검사가 보험급여로 지정되기 전에 이들 의료기관이 검사를 하고, 공단으로부터 해당 비용을 지급받은 것은 부당청구에 해당한다며 일제히 환수에 들어갔다.
이들 의료기관 중에는 많게는 6천여만원 넘게 환수되기도 했다.
이 사건 환수 처분은 앞서 말한 바와 같이 보건복지부가 PNA 탐침 진단법을 신의료기술로 결정한 게 발단이 됐다.
심평원은 PNA 탐침 진단제품이 DNA 탐침이 아니기 때문에 급여행위에 해당하지 않는다는 지적이 일자 한국보건의료연구원에 신의료기술 평가 대상에 해당하는지 문의했다.
이에 한국보건의료연구원은 관련 학회와 전문가의 의견을 요청했다.
당시 대한병리과학회와 대한진단검사의학회, 한국바이오칩학회는 DNA 탐침과 PNA 탐침 검사가 유전자 칩을 제작하는 과정에서 사용된 탐침의 형태만 다를 뿐 인유두종바이러스 검출원리 등이 동일하기 때문에 기존 검사와 유사하다는 입장을 피력했다.
이와 함께 PNA 탐침 검사가 안전성과 유효성에 문제가 없다는 견해도 밝혔다.
심평원과 신의료기술평가위원회의 의견
반면 심평원의 진단검사의학과 전문가와 신의료기술평가위원회 진단검사의학과 전문평가위원들은 신의료기술평가를 해야 한다는 의견을 보냈다.
한국보건의료연구원은 학회 전문가들의 의견을 무시하고 신의료기술 평가 대상에 해당한다고 심평원에 답변했고, 결국 신의료기술 평가를 거쳐 신의료기술로 고시되기에 이르렀다.
건보공단이 환수에 들어가자 해당 의료기관들은 처분에 불복해 행정소송으로 맞섰다.
의료기관들은 염기서열을 고정하는 고정체의 재질이 무엇인지가 검사방법의 본질적 차이라고 할 수 없고, 복지부가 PNA 탐침 진단행위에 대해 보험급여를 인정하면서 DNA 탐침과 동일한 분류번호와 동일한 수가를 부여한 것은 둘 사이에 차이가 없기 때문이라고 반박했다.
이와 함께 이들은 PNA 탐침 검사가 신의료기술 평가대상에 해당하지 않음에도 이를 평가하고 고시한 것은 위법이라고 주장했다.
대법원 청사
이에 대해 1심, 2심 법원은 모두 의료기관의 손을 들어줬고, 대법원 역시 최근 건보공단의 상고를 기각했다.
건보공단의 환수처분이 위법이라는 것이다.
법원은 우선 DNA 탐침 검사와 PNA 탐침 검사가 서로 별개의 의료기술이라고 볼 정도의 본질적 차이가 없다고 결론 내렸다.
법원은 "PNA 탐침 진단행위는 DNA 탐침과 동일한 검사과정을 거치고 그에 소요되는 장비 역시 동일하다"면서 "건보공단은 소모되는 칩에 부착된 탐침이 PNA 탐침인지 DNA 탐침인지에 따라 검사원리가 달라진다고 주장하지만 이를 뒷받침할 아무런 근거가 없다"고 단언했다.
특히 법원은 "복지부가 두 검사의 수가를 동일하게 부여한 것은 DNA 탐침이든, PNA 탐침이든 무관하게 두 검사법의 가치가 동등하다고 판단한 것으로 보인다"고 지적했다.
이에 법원은 두 진단행위가 서로 별개의 의료기술이라고 볼 정도의 본질적 차이가 없다며 건보공단의 환수처분이 위법해 취소를 면할 수 없다고 결론 내렸다.
대법원의 확정 판결에 따라 의료기관들은 환수금액을 돌려받을 수 있게 됐다.
그러나 이번 사건은 보건복지부와 건보공단이 애초에 의료전문가들의 의견을 존중했더라면 발생하지도 않았을 소모전이었다는 점에서 뒷맛이 씁쓸하다.
보건복지부와 건보공단이 의료전문가들의 의견을 무시한 채 신의료기술평가를 강행하다가 이런 결과를 초래했지만 의료기관들만 피해를 봤다.
사건의 내막은 이렇다.
인유두종바이러스(HPV)는 자궁경부암의 중요한 원인인자로 알려져 있으며, 바이러스의 DNA 염기서열을 파악해 그 중 일부에 상보적인 염기서열을 갖는 탐침을 만들고, 이를 유전자 칩에 심은 후 검체 DNA의 이중나선을 풀어 그 중 한 가닥을 탐침에 반응시켜 검사했다.
이를 DNA 탐침이라고 한다.
반면 파나진은 DNA의 골격을 '디오시리보'에서 '펩티드'로 바꾼 PNA를 개발했고, 그 펩티드 골격에 염기들을 배열, PNA 탐침을 만들어 2010년부터 판매에 들어갔다.
다시 말해 DNA 탐침과 PNA 탐침은 인유두종바이러스를 검사하기 위해 그 특유의 염기서열 및 상보적 결합 성질을 이용한 측면은 같고, 다만 염기를 연결하는 골격 부문만 다르다고 할 수 있다.
K대병원을 포함한 10여개 의료기관은 2010년 1월경부터 2012년까지 파나진의 PNA 칩을 이용해 인유두종바이러스 감염 여부를 검사한 후 건강보험공단으로부터 해당 검사비를 받아왔다.
그런데 복지부는 2013년 6월 이 검사법을 신의료기술로 고시하고, 2014년 5월에는 보험급여 대상 행위로 고시했다.
그러자 건강보험공단은 PNA칩을 이용한 검사가 보험급여로 지정되기 전에 이들 의료기관이 검사를 하고, 공단으로부터 해당 비용을 지급받은 것은 부당청구에 해당한다며 일제히 환수에 들어갔다.
이들 의료기관 중에는 많게는 6천여만원 넘게 환수되기도 했다.
이 사건 환수 처분은 앞서 말한 바와 같이 보건복지부가 PNA 탐침 진단법을 신의료기술로 결정한 게 발단이 됐다.
심평원은 PNA 탐침 진단제품이 DNA 탐침이 아니기 때문에 급여행위에 해당하지 않는다는 지적이 일자 한국보건의료연구원에 신의료기술 평가 대상에 해당하는지 문의했다.
이에 한국보건의료연구원은 관련 학회와 전문가의 의견을 요청했다.
당시 대한병리과학회와 대한진단검사의학회, 한국바이오칩학회는 DNA 탐침과 PNA 탐침 검사가 유전자 칩을 제작하는 과정에서 사용된 탐침의 형태만 다를 뿐 인유두종바이러스 검출원리 등이 동일하기 때문에 기존 검사와 유사하다는 입장을 피력했다.
이와 함께 PNA 탐침 검사가 안전성과 유효성에 문제가 없다는 견해도 밝혔다.
심평원과 신의료기술평가위원회의 의견
반면 심평원의 진단검사의학과 전문가와 신의료기술평가위원회 진단검사의학과 전문평가위원들은 신의료기술평가를 해야 한다는 의견을 보냈다.
한국보건의료연구원은 학회 전문가들의 의견을 무시하고 신의료기술 평가 대상에 해당한다고 심평원에 답변했고, 결국 신의료기술 평가를 거쳐 신의료기술로 고시되기에 이르렀다.
건보공단이 환수에 들어가자 해당 의료기관들은 처분에 불복해 행정소송으로 맞섰다.
의료기관들은 염기서열을 고정하는 고정체의 재질이 무엇인지가 검사방법의 본질적 차이라고 할 수 없고, 복지부가 PNA 탐침 진단행위에 대해 보험급여를 인정하면서 DNA 탐침과 동일한 분류번호와 동일한 수가를 부여한 것은 둘 사이에 차이가 없기 때문이라고 반박했다.
이와 함께 이들은 PNA 탐침 검사가 신의료기술 평가대상에 해당하지 않음에도 이를 평가하고 고시한 것은 위법이라고 주장했다.
대법원 청사
이에 대해 1심, 2심 법원은 모두 의료기관의 손을 들어줬고, 대법원 역시 최근 건보공단의 상고를 기각했다.
건보공단의 환수처분이 위법이라는 것이다.
법원은 우선 DNA 탐침 검사와 PNA 탐침 검사가 서로 별개의 의료기술이라고 볼 정도의 본질적 차이가 없다고 결론 내렸다.
법원은 "PNA 탐침 진단행위는 DNA 탐침과 동일한 검사과정을 거치고 그에 소요되는 장비 역시 동일하다"면서 "건보공단은 소모되는 칩에 부착된 탐침이 PNA 탐침인지 DNA 탐침인지에 따라 검사원리가 달라진다고 주장하지만 이를 뒷받침할 아무런 근거가 없다"고 단언했다.
특히 법원은 "복지부가 두 검사의 수가를 동일하게 부여한 것은 DNA 탐침이든, PNA 탐침이든 무관하게 두 검사법의 가치가 동등하다고 판단한 것으로 보인다"고 지적했다.
이에 법원은 두 진단행위가 서로 별개의 의료기술이라고 볼 정도의 본질적 차이가 없다며 건보공단의 환수처분이 위법해 취소를 면할 수 없다고 결론 내렸다.
대법원의 확정 판결에 따라 의료기관들은 환수금액을 돌려받을 수 있게 됐다.
그러나 이번 사건은 보건복지부와 건보공단이 애초에 의료전문가들의 의견을 존중했더라면 발생하지도 않았을 소모전이었다는 점에서 뒷맛이 씁쓸하다.