심평원, 분석심사 선도사업 올해 상반기 예정...의협 협조상황 고려해 단계적 소통 확대
의협·병협 추천 받아 2단계 전문심사기구 운영...지역·학회 협조로 만성질환 등 7개 선도사업 준비
현지조사 보완책 ‘자율점검’ 모니터링 결과 공개여부·추나요법 수가 기준도 검토
기사입력시간 2019-03-27 06:11
최종업데이트
2019-03-27 06:31
[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원이 환자중심·의학적 타당성 기반의 분석심사 선도사업 실시를 앞두고 시스템, 지침을 개편하는 등 분주한 모습이다.
강희정 건강보험심사평가원 업무상임이사는 26일 심평원 본원에서 열린 출입기자협의회와의 브리핑을 통해 올해 핵심사업 중 하나인 심사평가체계 개편 계획에 대해 밝혔다.
동시에 현지조사 보완책인 자율점검 운영 결과 공개 여부 검토, 추나요법 급여화 시행에 따른 자동차보험진료수가 검토 계획 등에 대해서도 설명했다.
분석심사 선도사업 올해 상반기 실시 예정...의협 협조상황 고려
심평원은 올해 환자 중심의 의학적 근거 기반 진료비 심사체계로의 전환을 중점적으로 추진하겠다는 입장이다.
특히 상반기 도입을 목표로 분석심사 선도(시범)사업을 추진할 예정이다. 적용대상은 만성질환(고혈압, 당뇨, 천식, COPD), 급성기진료(슬관절치환술), MRI·초음파 등 7개 항목이다.
강 업무상임이사는 “2019년 상반기 도입을 목표로 분석심사제도가 시행될 수 있도록 정규 직제를 신설할 예정이다”라며 “지난해 연말 건강보험정책심의위원회에 보고된 개편방안을 토대로 선도사업 시행을 위한 지침 제정, 업무 전반의 개편 검토, 시스템 정비·인프라 조성을 진행하고 있다”고 말했다.
하지만 대한의사협회가 지난 2월 정부와의 대화를 전면 중단하겠다고 선언하며 심사평가체계 전환 계획도 차질을 빚는 듯 했다. 심평원은 대한의사협회의 협조상황 등을 고려해 의료계와의 소통을 단계적으로 확대해 나간다는 방침이다.
강 업무상임이사는 “의료계와의 공식적인 대화 채널을 유지하면서 각 지원과 협력체계를 강화하겠다. 개편 취지와 방향성에 대해 지역 의료단체 등과 공감대 형성을 추진 중에 있다”라며 “관련 전문학회 중심으로 참여를 유도해 나갈 예정이다”라고 밝혔다.
심평원은 전문가 참여, 합의 기반의 '전문가 심사제도'도 구축할 예정이다. 구체적으로 의료기관 분석과 중재, 심층심사를 위한 전문가심사위원회(PRC), 전문적 논의, 심의기반 개발을 위한 전문분과심의위원회(SRC)의 2단계 전문심사기구를 운영하겠다는 입장이다.
이와 관련, 이영아 심평원 심사기획실장은 “PRC의 경우 전문위원회 구성을 위해 의사협회, 병원협회에서 위원 추천이 나간 상황이다. 위원 구성이 되는 대로 각 지역별, 권역별로 추진할 예정이다”라며 “SRC의 경우 주제별로 진행할 방침이다”라고 말했다.
이 심사기획실장은 “선도사업은 1차년도에 총진료비의 10%에 해당하는 7개질환으로 대상으로 한다. 선도사업에 대한 영향 평가도 할 예정이다”라며 “앞으로 종별·질환 확대 등을 통해 2~3년에 걸쳐 (사업을) 확대할 예정이다”라고 언급했다.
그러면서 “(분석심사 선도사업 준비를 위해) 현재 시스템, 지침 개편 등을 준비 중이다. 올해 상반기 중에 시작할 예정이다”라고 덧붙였다.
자율점검 운영 결과 공개여부·추나요법 자보 수가 기준 검토
이와 함께 올해 본격적으로 현지조사 보완책인 자율점검이 실시된다. 자율점검제도는 현지조사로 인한 요양기관 등의 행정 부담을 완화하기 위한 예방적 차원에서 도입됐다.
그러나 의료현장에서는 자율점검에 대해서도 거부감이 일면서 운영 결과 공개를 요구하는 목소리도 나오고 있다.
강 업무상임이사는 “자율점검 운영 결과는 보건의료 정책, 의약단체별 이해관계, 자율점검 통보기관의 입장 등을 고려해 공개가 어려웠다”라며 “향후 제반 사항을 종합적으로 검토해 결과 공개 여부 등을 보건복지부와 협의하겠다”고 말했다.
심평원은 지난해 자율점검제도 도입을 위해 시범사업을 실시하기도 했다. 대상은 파노라마 촬영 후 측두하악관절규격 촬영으로 착오청구 가능성이 높은 기관 등 4개 항목이다. 강 급여상임이사는 “(시범사업) 결과에 대한 공개여부는 보건복지부와 협의 과정에 있다”라고 말했다.
오는 4월부터 적용되는 추나요법 급여화를 앞두고 자동자보험진료수가 기준에 대한 검토 작업도 진행된다.
강 업무상임이사는 “국토교통부에서는 자동차보험 특성에 맞는 자동자보험진료수가 기준을 적용할 수 있도록 대한한의사협회, 손해보험협회와 검토를 진행 중에 있다”라고 말했다.
그러면서 “추나요법 청구 진료비에 대한 모니터링을 실시해 향후 수가에 반영할 예정이다”라며 “전문가 자문 등을 통해 진료 적정성 여부에 대한 심사를 계속해 나갈 방침이다”라고 밝혔다.
