[메디게이트뉴스 박도영 기자] 미국임상내분비학회∙내분비학회(AACE∙ACE)는 최신 임상연구 내용과 문헌을 바탕으로 새로 개정한 폐경기 골다공증 진단 및 치료 가이드라인(Guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis) 2020년판을 최근 발표했다. 다수의 임상연구를 근거로 총 52개의 권고안을 도출하고, 권고 등급에 따라 21개의 A등급(높음), 24개의 B등급(보통), 7개의 C등급(낮음)을 나눠 제시했다. 가이드라인은 AACE 공식 저널인 'Endocrine Practice'에도 게재됐다.
 

이번 개정 가이드라인에서 가장 눈길을 끄는 내용은 골절의 특징에 따라 골절 초고위험군과 고위험군을 새롭게 정의한 것이다. 초고위험군은 초기 치료부터 강력한 약물 치료를 적극 고려해야 한다고 권고해 보다 정교해진 골다공증 치료 전략을 제시하고 있다. 골절 초고위험군 권고 약물에는 골다공증 치료 신약인 로모소주맙도 포함됐다.

메디게이트뉴스는 개정된 내용을 중심으로 가이드라인을 분석, 새로운 약물치료 전략을 살폈다.

 

골다공증 초기 치료부터 골절 고위험군과 초고위험군 구별해야

골다공증은 증상이 없어 대부분이 골절을 겪고 나서야 치료에 나선다. 그러나 골다공증 골절은 평범한 일상을 심각하게 제한하며, 심한 경우 생명까지 위협한다. 골다공증으로 인한 대퇴골절 경험 환자의 약 50%는 완전한 회복이 어려우며, 1년 내 사망률은 약 20%에 이른다. 고관절 골절의 경우 1년 내 사망률은 여성은 14%, 남성은 남성의 21%로 알려져 있다.

사회경제적 비용도 크게 증가시킨다. 가이드라인은 최근의 후향적 분석(retrospective analysis) 자료를 소개하며, 55세 이상 여성의 골다공증 골절 치료에 발생하는 연간비용이 유방암, 심근경색, 뇌졸중을 능가할 것이라고 경고했다.
 

이에 학계에서는 골절 위험군을 새롭게 분류한 이번 가이드라인이 골다공증 골절 위험을 낮추고 골다공증 환자의 삶의 질 유지에 기여할 것으로 기대하고 있다. 골절 발생위험을 기준으로 고위험군(High-Risk)과 초고위험군(Very-High-Risk)을 분류해 각각의 최적화된 치료 해법을 제시했다.

이는 이전의 2016년 골다공증 치료 알고리즘(Treatment algorithm)에서 취약성 골절(fragility fracture) 발생 여부를 기준으로 채택한 것과 비교했을 때 가장 큰 변화다. 

골절 초고위험군은 최근 12개월 내 골절을 경험했거나 골다공증 치료 중 골절이 발생한 환자, 혹은 다발성 골절 환자나 코르티코스테로이드(Corticosteroids)와 같이 골격계 손상을 유발하는 약물을 장기 복용 중 골절을 경험한 환자로 정의했다. 또한 ▲T-score가 -3.0이하로 진단 ▲FRAX(Fracture Risk Assessment Tool)에 의해 주요 골다공증 골절 위험이 30% 이상 ▲낙상 위험에 노출 ▲과거 낙상으로 인한 부상 병력이 있는 환자도 이에 포함했다.
 

가이드라인은 골절 초고위험군의 적정한 골절 발생 위험 수준 유지를 위해 초기 치료에서부터 매우 강력한 약물 처방을 권고하고 있는데, 여기에는 로모소주맙(Romosozumab), 데노수맙(Denosumab), 아발로파라티드(Abaloparatide), 테리파라타이드(Teriparatide), 졸레드로네이트(Zoledronate)이 포함된다.
 

새롭게 추가된 로모소주맙, 골절 초고위험군 대상 1차 치료제로 권고 

신약 로모소주맙도 이번 개정된 가이드라인에 처음 등장해 주목 받았다. 로모소주맙은 유일하게 골형성 촉진과 골흡수 억제의 이중효과를 가진 골형성제제로, 골형성을 억제하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적으로 하는 인간화 단일클론항체 치료제다.

골형성을 증가시키고 골흡수를 억제하기 위해선 Wnt 신호체계가 활성화돼야 하는데, 세포 내에 스클레로스틴이라는 단백질이 존재하게 되면 Wnt 신호체계의 활성화가 억제된다. 로모소주맙은 스클레로스틴에 결합해, Wnt신호체계를 활성화함으로써 골형성을 증가시키고 골흡수를 억제하는 효과를 나타낸다.
 

가이드라인은 로모소주맙의 역할을 골절 초고위험군 대상 1차 치료제로 정의하며, 관련된 여러 임상연구 결과를 근거로 제시했다. 특히 척추 골절 발생 위험 감소 효과에 대해 주목했다. 로모소주맙을 12개월 동안 처방한 결과, 위약군과 알렌드로네이트 치료군 대비 새로운 척추 골절 발생 위험은 각각 73%(FRAME 연구) , 37%(ARCH 연구) 감소했다.
 

또한, 최소 3년간 경구 비소포스포네이트 복용 이력이 있고, 1년 내 알렌드로네이트 복용 경험이 있는 436명의 골다공증 환자 대상 임상(STRUCTURE 연구) 결과 치료 12개월 시점에서 로모소주맙 치료군은 테리파라타이트 치료군 대비 요추(9.8% vs 5.4%), 대퇴 경부(3.2% vs -0.2%), 전체 고관절(2.9% vs -0.5%)의 골밀도는 유의하게 증가했다.
 

이어 가이드라인에서는 로모소주맙이 빠른 시일 내 골절 초고위험군 환자를 위한 ‘응급구조약(rescue drug)’으로 사용될 가능성이 높을 뿐 아니라 이전에 아발로파라티드나 테리파라타이드 복용 경험이 있거나 방사선 치료 경험이 있는 환자에게도 처방될 수 있다고 설명했다. 
 

강동경희대병원 내분비내과 정호연 교수(대한골대사학회 특별위원회 임상시험준비위원장)는 "골다공증 골절 경험 환자 4명 중 1명은 1년 내 재골절을 겪는 것으로 알려진 만큼 골절 발생 즉시 추가 골절 예방 치료를 적극 시행해야 한다. 로모소주맙은 국내에서는 지난 해 5월에 허가돼 골절 가능성이 매우 높은 골다공증 환자를 위한 강력한 치료 옵션으로 유용하게 사용되고 있다"고 설명했다. 

 

골흡수억제제 지속치료 관련 임상적 근거 제시

신약의 등장으로 전환 치료에 대한 내용도 대거 변화했다. 가이드라인에서는 로모소주맙 처방은 최대 1년까지 가능하며, 이후에는 골밀도 감소 및 추가 골절 예방을 위해 데노수맙 또는 비스포스포네이트와 같은 골흡수 억제제로 전환해 지속치료를 하도록 했다.
 

12개월 간 로모소주맙 치료 후 데노수맙으로 전환해 치료를 지속한 24개월 시점에서 로모소주맙-데노수맙 치료군은 위약-데노수맙 치료군 대비 척추 골절 발생 위험이 75% 감소했다(FRAME 연구). 로모소주맙-알렌드로네이트 치료군은 알렌드로네이트 지속 치료군 대비 48% 감소했다(ARCH 연구).
 

정 교수는 "골다공증 골절은 반복 골절로 이어질 뿐만 아니라 다양한 합병증을 유발해 사망에 이르게 할 수 있기 때문에 보다 효과적인 골절 예방을 위해 환자의 상태와 골절 위험 요인에 따른 맞춤형 치료 전략이 절실한 상황이었다"고 말했다.

이어 그는 "새로 개정된 가이드라인은 골절 위험 정도에 따른 최적의 치료제 선택에서부터 치료 기간까지 의료진들의 골다공증 치료 계획 수립에 실질적인 도움을 제공할 것으로 기대한다"고 덧붙였다.