[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 고혈압, 당뇨병 등 만성질환 관리에 대한 중요성이 커지고 있다. 이에 정부는 만성질환 관리를 위한 여러 정책을 시행해왔다. 향후 의원급 의료기관을 대상으로 한 기존의 만성질환관리 사업의 장점을 살려 단계적으로 통합해나갈 방침을 밝혔다.
 

이 중에서 정부는 지난 2012년부터 시행한 ‘만성질환관리에 대한 가산지급사업’을 통해 환자의 치료 지속성 평가기준을 충족한 의원을 대상으로 관리 환자 수에 비례해 인센티브를 지급하고 있다. 하지만 사업의 실효성을 높이기 위해 의원급 의료기관의 참여 활성화, 질 개선 인센티브 도입, 수용성을 높은 평가지표 마련 등의 대안을 제시하는 목소리도 나오고 있다.

건강보험심사평가원은 최근 '만성질환관리에 대한 가산지급사업 효과분석과 개선방안'(연구책임자 이도경 주임연구원) 연구보고서를 발간했다. 연구진은 이번 보고서를 통해 2012년부터 수행해 온 가산지급사업의 효과를 분석하고 문제점을 도출해 사업의 개선방안을 제언했다. 나아가서는 기존 의원급 의료기관에서 시행돼 온 만성질환관리 사업을 점차 통합한다는 정부 방침에 대해서는 질 개선 인센티브 지급 등의 정책 제언도 하고 있다.

고혈압·당뇨병 적정성평가 결과 양호기관에 가산금 지급
 

‘만성질환관리에 대한 가산지급사업’은 고혈압, 당뇨병 환자가 일차의료기관인 의원에서 적절한 진료, 건강관리를 받을 수 있도록 지원하기 위한 ‘만성질환 관리제’의 일환으로 지난 2012년 7월부터 시행하고 있다.

고혈압, 당뇨병 적정성평가 결과 양호기관을 대상으로 가산금을 지급하고 있고 관련 규정에서 정한 사항에 해당할 경우 가산지급 대상에서 제외되는 것으로 나타났다.

고혈압의 경우 단일기관 이용 환자 30명 이상인 의원 중 선정기준을 모두 충족하고 동일성분군 중복처방률, 이뇨제 병용 투여율·권장되지 않은 병용요법 처방률이 의원 전체 평균의 하위 10% 수준이 아닌 기관으로 양호기관을 선정한다.

당뇨병의 경우 단일기관 이용 환자 30명 이상인 의원 중 선정기준을 모두 충족하고 동일성분군 중복 처방률 등 제외기준에 해당하지 않은 기관을 양호기관으로 선정한다.

가산금액은 지속관리에 대한 기본 금액 10만원과 기관별 차등금액을 합산해 지급한다. 기관별 차등금액은 단일기관 이용환자가 30명 이상인 기관을 대상으로 단일기관 이용 건강보험 환자수 구간별로 가산금을 산정한다.

하나의 기관이 고혈압, 당뇨병에 대해 양호기관으로 선정될 경우 각 질환별 환자 수에 따라 가산금을 산정한다. 연구보고서에 따르면 고혈압 적정성평가 대상 기관 중 약 5000여개(약30%)의 의원이 가산지급을 받고 있었다. 당뇨병 적정성평가 대상 기관 중에서는 약 3000여개(약 20%)의 의원이 가산지급을 받고 있는 것으로 나타났다.
 

 

만성질환관리에 대한 가산지급사업은 경제적 인센티브를 통해 개원의의 진료행태 변화 유도를 핵심으로 한다. 하지만 아직까지 사업에 대해 모르는 의원이 많아 참여를 활성화할 수 있는 유도기전이 필요하다는 지적도 나왔다.
 

연구진은 “아직 가산지급사업에 대해서 모르는 의원이 많아 홍보의 필요성이 높다는 의견이 많았다”라며 “가산지급을 받지 않은 의원은 가산을 받는 사람보다 더 사업에 대한 인식이 낮을 수 있다”라고 말했다. 가산지급을 받더라도 평가지표의 의미에 대해 충분한 이해가 없어 개선을 유도하기 어렵다는 것이다.

또 평가지표의 수용성을 높여야 한다는 분석도 이어졌다. 연구진은 “(평가지표 관련해서는) 환자의 중증도, 연령, 환자가 검사나 치료를 거부할 경우를 고려할 때 일부 지표가 적절하지 않다는 의견이 많았다”고 밝혔다.

연구진은 “고혈압의 경우 이뇨제 병용 투여율, 권장되지 않는 병용요법 처방률(베타차단제) 관 련 의견을 많이 제시했다”라며 “환자의 상태·선호에 따라 이뇨제를 병용 투여하지 못하는 경우가 있다고 한다”고 말했다.

그러면서 “노인 환자의 경우 화장실을 자주 가는 것을 힘든 경우가 있고 기립성 저혈압의 문제도 있을 수 있다”라며 “젊은 사람들의 경우 이뇨제를 쓰지 않고 더 나은 약을 쓰기 원한다고 했다. 권장되지 않은 병용요법 처방률(베타차단제) 관련해서는 베타차단제 처방이 필요할 때는 심부전 코드를 기재하는 등 업코딩 하거나 비급여 처리를 한다는 의견이 있었다”고 덧붙였다.

“지역의사회와 협력 통해 사업·평가지표에 대한 개원의 이해 높여야”
 

연구진은 만성질환관리에 대한 가산지급사업이 효율적으로 운영되기 위해 의원급 의료기관의 참여를 유도해야 한다고 강조했다. 연구진은 “운영 측면에서 개선되지 않으면 가산지급사업의 실효성을 담보하기 어려울 수 있다”라며 “개원의 의견수렴에 따르면 제도의 취지를 동의하고 긍정적으로 평가했으나 홍보가 부족해 많은 의원들이 모르고 있는 실정이라고 지적했다”고 말했다.

적극적인 홍보 없이는 의원급 의료기관의 참여를 유도하기 어렵고 나아가서는 일선 의사들의 진료행태 변화도 기대할 수 없다는 것이다.

연구진은 “성공적인 제도의 운영을 위해 가산금 제공뿐만 아니라 지역의사회와의 협력을 통해 사업·평가지표에 대한 개원의의 이해를 높여 실질적인 진료행태 변화를 유도해야 한다”고 밝혔다.

실제 임상현장에서 적용하기 어려운 지표의 경우에는 평가지표에서 제외해야 한다는 주장도 제기됐다.

연구진은 “임상가이드라인 등 근거를 기반으로 지표가 선정됐으나 일부 지표의 경우 환자 상태, 요구를 고려하면 실제 임상현장에서 적용하기 어렵다는 의견이 제시됐다”라며 “또 청구왜곡의 가능성이 있고 상대평가가 부적절한 평가지표가 있다”고 밝혔다.

연구진은 “이러한 지표는 제도의 수용성을 낮추고 실효성을저해시킨다”라며 “평가지표에서 제외하는 것을 제안한다”고 주장했다.

그러면서 “의학적 필요성이 높은 경우에도 개원의들의 이해가 선행돼야 업코딩 등과 같은 청구왜곡 가능성 없이 질 개선 노력을 유인할 수 있다”고 덧붙였다.

"일차의료 만성질환관리 사업으로 통합될 경우 질 평가 인센티브 검토해야"

정부는 현재 포괄적, 통합적 운영을 위해 환자 등록부터 상담 등 케어 플랜, 환자관리, 교육·상담, 추적관리, 평가까지 포함한 서비스 표준 모형(안)을 검토하고 있다.

연구진은 정부에서 추진하고 있는 일차의료 만성질환관리 사업 방향을 고려해 가산지급사업의 역할에 대한 검토가 필요하다고 강조하고 있다. 특히 일차의료 만성질환관리 사업으로 통합될 경우 질 평가 인센티브 제공에 대한 검토가 필요하다고 주장했다.

현재 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환관리 수가시범사업, 고혈압·당뇨병 등록관리사업 등 관리 사업에 참여하고 있는 의원을 구분하지 않고 모두 포함해 적정성 평가를 수행하고 있다.

연구진은 "하지만 일차의료 만성질환관리 사업으로 통합될 경우 사업의 확장성에 따라 상대적 크기가 달라질 수 있다. 크게 사업에 참여하고 있는 의원, 환자 그리고 참여하지 않은 의원. 환자로 구분될 것으로 예상된다"라고 말했다.

연구진은 "따라서 현행과 같이 모든 의원을 동일하게 평가할지 아니면 사업 참여에 따라 환자에게 제공되는 의료서비스가 다름을 고려, 사업 참여에 따라 관리 질을 평가하고 인센티브를 제공해야하는지 검토가 필요하다"고 언급했다.

연구진은 사업 참여에 따라 관리 질을 다르게 평가하고 인센티브를 제공해야 하는 경우 기관 내 환자단위 관리수준에 따른 인센티브 지급을 고려할 수 있다고 했다.

연구진은 "환자의 사업 참여 여부에 따라 평가기준을 설정하고 환자별로 가산금 산출이 가능하기 때문에 의원, 환자의 사업 참여 여부를 반영해 관리 질을 평가할 수 있다" 말했다.