[메디게이트뉴스 정다연 기자] 문재인 정부가 출범한 지 2년째, 보건복지 정책은 어디까지 왔고 정책 목표 달성을 위해 향후 추진해야하는 과제는 무엇일까. 건강보험 보장성 강화 정책은 전반적으로 긍정적인 평가를 받았지만 보장성 강화 정책으로 인한 상급종합병원 환자쏠림 현상, 국민 전체 의료비의 상승, 또 다른 비급여 발생 등 부작용에 대한 대책이 미흡하다는 비판이 나왔다. 지불체계 및 의료전달체계 개선 등이 동시에 추진돼야 한다는 지적도 나왔다. 무엇보다 정책을 수립하고 추진하는 과정이 투명해지고 정책 수립 과정에도 국민이 활발하게 참여해야 한다는 의견이 공통으로 제시됐다.

한국보건사회연구원은 16일 프레지던트호텔에서 '문재인정부 2년 보건복지정책의 진단과 과제'라는 주제로 전문가 토론회를 개최했다. 

보장성 강화 정책 예정대로 잘 집행... 합리적 의료 이용 유도 미흡

한국보건사회연구원 보건정책연구실 강희정 연구위원은 보건분야 국정과제를 긍정적 변화가 기대되는 과제, 추가 검토와 노력이 필요한 과제, 지속적 성과 향상을 위한 앞으로의 과제 등으로 분류해 진단했다. 2년 만에 유의미한 결과를 평가할 수 없지만 정책이 계획에 따라 순조롭게 집행되고 있는지 여부와 정책 추진 과정에서 나타나는 역기능과 미흡한 부분에 대한 지적이 제기됐다. 보장성 강화는 기대효과가 긍정적인 정책으로 평가된 반면, 상급종합병원 환자쏠림 현상 등 의료전달체계 구축에 대한 부분은 미흡하다는 평이었다.

보건의료 정책의 성과를 높이기 위해 성과관리체계가 구축되고 의료자원에 대한 정책이 마련돼야 한다는 의견도 제시됐다. 긍적적 변화가 기대되는 과제로는 일명 문재인 케어라고 불리는 의료 보장성 강화, 건강보험료 부과체계 개편, 예방중심 건강관리 지원 등 세 가지 정책이 꼽혔다. 

강 연구위원은 "건강보험 보장성 강화 정책는 계획대로 상당 부분이 진행되고 있다. 정부는 2018년 초부터 전반적으로 빈곤층과 저소득층을 대상으로 비용 부담을 개선하는 정책을 시작했다. 전반적으로 영향을 미치는 비급여 전환 및 보장성 강화는 2018년 중하반기부터 집행됐다"며 "정책 효과는 결과로 파악하기 어렵기 때문에 중간 평가로서 정책 과제가 일정대로 진행됐는지, 예산 등 여부를 살펴봤다"고 말했다.

강 연구위원은 "2018년 초부터 시행한 저소득층 대상 부담 완화 정책을 살펴보겠다. 통계청 자료 바탕으로 재난적 의료비 발생 가구의 부담 비용 등의 변화를 살펴본 결과, 큰 차이가 없다"며 "전반적으로 큰 변동이 없지만 1분위 가구에서는 감소 현상이 보였다. 미약하지만 긍정적인 사인이 나타나고 있다. 2012~2016년에 1분위 가구의 의료비 부담은 매년 증가했다. 이와 대비하면 2018년 초부터 진행됐던 저소득층 비용 부담완화 정책은 긍정적이다"고 평가했다.

강 연구위원은 "건강보험료 부과체계 개편 정책은 2~3년 전부터 나왔지만 방법론에 대한 고민이 많았다. 정부는 2단계로 나눠 단계적으로 시행하기로 합의했다. 2018년 6월부터 1단계 개편안을 시작했다. 부담 형평성이 완화됐는지 결과적으로 평가하기 어렵지만 전국민의 25%가 변동이 있었는데 큰 민원이 없었다. 사회적 대화가 성공적으로 이뤄졌다"고 짚었다.

그는 "예방적 건강관리 지원 정책은 아픈 뒤에 치료하기보다 건강할 때 좀 더 건강 오래 유지하자는 것이 목적이다. 정부는 수요자 중심으로 건강검진 체계를 전환했고 지역을 기반으로 특화한 건강검진 활성화 정책을 추진하고 있다. 좋은 기대효과가 나타날 것으로 보인다"며 "2018년 사회조사 결과가 얼마 전에 나왔다. 의료기관 서비스 만족도를 조사한 내용인데 2018년도 사회조사 결과에서 보건사회에 대한 만족도가 지난 3년간보다 큰 폭으로 상승했다. 예방과 건강정책 서비스가 보건사회 중심으로 잘 진행되고 있다"고 말했다.

강 연구위원은 정책 집행이 계획대로 잘 되고 있는 점은 높게 평가하면서도 합리적인 의료 이용과 공급을 유도하는 정책이 부진하다고 지적했다. 특히 상급종합병원 쏠림의 심화 가능성 등 부정적인 신호를 언급하며 정책의 역기능에 대응할 필요가 있다고 제안했다.

강 연구위원은 "세 가지 정책의 집행률 좋지만 여기에 그치지 않으려면 역기능에 대한 대응 정책이 같이 추진되어야 한다. 합리적인 의료를 어떻게 이용할 수 있을지 고민하고 공급자 입장에서 최적의 공급을 제공하도록 하는 정책이 있어야 하는데 부족하다"며 "민간보험의 비용 부담도 같이 고민해야 한다. 이중 부담이 이뤄지지 않도록 민간보험과 공적보험의 연계관리 만들어야 한다. 물론 어려운 문제다. 의료공급자는 비급여 통제로 보기 때문에 규제라고 생각할 수 있다. 어렵지만 노력해야 한다"고 말했다.

강 연구위원은 "보장성을 확대하더라도 또 다른 비급여가 만들어질 수 있다. 비급여 관리를 해야 한다. 사실 비급여의 많은 부분이 의원에서 발생하고 있다. 의원급 비급여를 관리하는 것이 숙제가 될 것이다"며 "가장 중요한 문제는 상급종합병원으로 환자 쏠림 현상이다. 보장성을 강화하면 더 많은 환자가 상급종합병원으로 몰릴 수 있다. 의료전달체계의 효율화가 있어야 한다. 보장성 강화 정책은 수순대로 가고 있다. 하지만 역기능을 통제하는 정책을 추진하는 속도가 그와 같지 않다"고 지적했다.

추가로 검토하고 노력이 필요한 국정 과제로는 정신건강증진체계, 의료 공공성 확보, 환자중심 의료서비스 제공, 의료혁신과 보건산업 육성 등을 꼽았다. 이 정책들은 기획 단계에 있는 과제들로 복잡한 이해관계자간 협의와 장기적인 인프라 구축이 요구된다는 공통점이 있다.

강 연구위원은 "정신건강증진체계강화 정책은 최근 사회적으로 관심도 많고 정책이 나오고 있다. 하지만 연구는 감소하고 있다. 예산표를 보면, 주로 정신건강 관련 예산 편성이 시설이나 인프라 개선에 집중하고 있다"면서 "시설 확충이 중요한 게 아니라 운영 인력, 효율적인 서비스 전달체계, 구체적인 서비스 모형의 확산 등이 중요하다. 이 부분에 주력해야 한다"고 말했다.

강 연구위원은 "우리나라의 정신건강 분야 예산은 전체 보건 예산에서 1.6% 밖에 되지 않는다. 의료 선진국의 평균 정신건강 분야 예산은 전체 보건 예산의 5%에 달한다. 예산 증가율이 낮은 점을 개선해야 한다"며 "정신건강 서비스는 급성, 응급, 만성기에 따라 욕구가 다르고 시설 유형에서도 재활, 입원시설, 일차의료 서비스 등이 모두 갖춰져야 한다. 지역사회 내에서 전달체계 구축이 필수인데 이 부분에 대한 재정이 없다"고 지적했다.

강 연구위원은 "의료의 공공성을 확보하기 위해서 정부는 2018년에 공공의료 발전 종합대책을 발표했다. 시장의 실패로 민간이 투자하지 않는 영역을 포함한 필수의료의 범위가 확대됐다"며 "하지만 공공의료 분야는 매우 복잡한 이해관계를 가지고 있다. 공공의료 정책에 민간 의료기관이 참여할 때 재정지원, 관리 및 통제 방식을 동일하게 할 수 있는지 실현 가능성의 문제가 남아 있다. 국립의료기관도 보건복지부뿐 아니라 교육부, 행자부, 지자체와 연관돼 있어 쉽지 않다. 국가적 차원에서 거버넌스를 확충해야 한다. 신경을 많이 써야 결과를 낼 수 있다"고 강조했다.

강 연구위원은 "환자중심의 의료서비스 제공 정책은 지역사회를 기반으로 의료전달체계를 만드는 것이 중요하다. 지역사회 의료전달체계의 핵심은 일차의료다. 일차의료가 잘 확립돼야 한다. 그런 면에서 의정협상이 매우 중요하다. 공급자가 주장하는 적정보상에 대한 합의가 이뤄지지 않으면 실현하기 어렵다"며 "또 전달체계 구축을 위해서는 수가개선 등 양적 보상뿐 아니라 환자가 원하는 서비스가 제때 제공됐을 때 그 부분에 대한 평가와 보상도 동시에 이뤄져야 한다"고 말했다.

지속적인 성과 향상을 위해 앞으로 추진해야할 과제는 무엇일까. 강 연구위원은 결과 중심의 성과관리체계를 구축하고, 국가 의료자원 정책을 수립해야 하고, 가치기반 지불제도 확대를 통해 의료전달체계를 혁신해야 한다고 강조했다.

강 연구위원은 "첫째, 결과중심 성과관리체계를 반드시 구축해야 한다. 2년 지난 현재는 결과에 대해 평가할 수 없지만 성과관리 평가체계를 마련해야 한다"며 "결과로서 무엇을 평가할지 사회적으로 합의하고 계속 결과를 측정해야 한다. 정책 프레임워크가 중요한 이유는 정책 자체의 근거를 높이고 이 과정에서 사회적 대화를 늘리기 때문이다. 성과관리 평가체계를 미리 준비하면 데이터의 품질이 좋아진다. 뭘 측정할지 미리 알기 때문이다"고 말했다.

강 연구위원은 "둘째, 국가가 의료자원 정책을 수립해야 한다. 의료자원 정책은 사실 정책으로 넣기 힘들다. 정책효과를 바로 확인하기 어렵다. 하지만 자원 정책이야 말로 보건의료 정책의 지속가능성을 위한 핵심 정책이다. 자원 정책이 잘못되면 의료영리화 문제를 초래한다"고 짚었다.

강 연구위원은 "셋째, 궁극적으로는 환자가 그 서비스를 이용해서 좋아야하고 불필요한 돈을 쓰지 않는 서비스여야 한다"며 "민간의료기관은 99% 자기자본을 투자해 의료기관을 설립한다. 민간의료기관이 이익을 얻으려는 점은 인정할 부분이다"고 말했다. 그는 "의료서비스에서 선택과 경쟁이 가능하도록 해야 한다. 소비자에게 선택할 수 있는 정보를 충분히 제공해야 한다"며 "평가와 지불보상이 중요하다. 다양한 지불제도를 도입하는 차원에서 가치기반 지불제도의 핵심은 결과중심의 의료질 평가다. 최적화된 서비스를 1순위로 보장성 강화해야 한다"고 강조했다. 
 
지속가능한 보건정책 위해 재정계획 세우고 공급체계 효율화 추진해야

서울대학교 보건대학원 권순만 교수는 과거 정부와 차별화된 보건의료 정책을 추진하려면 단지 보장성만 확대할 것이 아니라 재정을 크게 확충하려는 노력이 필요하다고 강조했다. 이와 더불어 보건의료 공급체계를 효율적으로 바꾸고 정책 결정 과정을 투명하게 해야 한다고 지적했다.

권 교수는 "과거 정부하고 이번 정부의 보건 정책이 다른지 살펴보면, 큰 흐름에서는 다르지 않다. 하지만 지향하는 변화의 폭이 훨씬 담대하다. 그동안 우리나라 건강보험의 아킬레스 건은 보장성이 약하다는 점이다. 이제까지 정부는 점진적인 변화를 목표로 추진하다가 나중에는 지지부진해졌다. 이번 정부는 굉장히 큰 폭으로 보장성을 확대하겠다고 말한다. 그 자체가 중요한 의미가 있다"고 말했다.

권 교수는 "다만 이러한 변화가 구체적으로 실현되고, 과거정부와 차별화 되려면, 보험료를 대폭 인상해야 한다. 재정을 크게 확충해야 한다. 재정의 지속가능성이 담보돼야 한다"며 "재정을 확보하는 측면에서, 정부는 보험료 인상은 통상적 수준에 그칠 수 있다 말하고 있다. 필요하면 조세 지원으로 재정을 확충하겠다고 하면서도 구체적으로 하지 않는다. 이번 정부가 이전과 다르게 보장성 강화 의지를 가지고 있는지 의구심이 든다"고 지적했다.

그는 "현재 보건의료 공급체계의 비효율성을 고치지 않은 채 보장성을 강화하면 재정은 지속가능하지 않을 것이다. 비효율적인 공급체계를 바꿀 구체적인 안이 나와야 한다"며 "공급자 지불체계에 관해서는 정책적 의지 없다. 진료비 지불제도의 큰 축을 바꾸지 않고 미시적인 변화만 추구하면 효과를 낼 수 없다. 권투할 때 잽만 날리는 셈이다. 지불체계를 바꿔야 공급자의 의료행태가 바뀔 수 있다"고 말했다.

권 교수는 "또 혁신에 대해 아쉬운 점이 있다. 문재인 정부는 영리화와 혁신, 효율을 혼동하고 있다. 혁신과 효율성을 위한 것까지 영리화 프레임에 가둬 지나치게 규범적인 태도를 보이고 있다"며 "소비자, 환자를 중심으로 선택권을 높여야 한다. 정부는 원격진료라는 말을 공급자가 싫어한다고 비대면 진료라는 말을 쓴다. IT 활용도도 보건의료 분야에서 활용할 수 있는 분야가 많은데 틀어막고 있다. 이는 잘못된 영리화 프레임과 철저한 의료공급자 중심적인 생각 때문이라고 생각한다"고 비판했다.

그는 "정부는 의료인력 부족 등 의료인력 수급 문제에 대해 말하지 않는다"면서 "정책 결정과정이 전반적으로 투명하지 않고 공급자 설득에 강하면서 국민 참여는 없다"고 덧붙였다.

권 교수는 "고령화 정책도 큰 진전이 없다. 정부는 보건과 복지의 연계 정책으로 커뮤니티케어를 추진하고 있다. 이 사업의 핵심은 주치의 제도로 주치의가 게이트키퍼 역할을 하는 것이다. 그런데 주치의 제도라는 말을 꺼내지 못하고 있다"고 말했다.

그는 "우리나라의 건강보험과 요양보험은 중앙집권화된 단일한 펀드다. 건강보험제도는 단일 보험자 체계가 효율적이고 형평성이 높다는 세계적인 합의가 있다. 그러나 요양서비스와 사회서비스는 전달체계가 지역 중심이 되어야 하는데, 재정 체계가 중앙집권화 돼 있다. 재정 체계와 서비스 체계가 제도적으로 맞지 않다. 이에 대한 대안이 필요하다"고 짚었다.

권 교수는 "마지막으로 정부의 건강보험 보장성 강화 정책은 담대하고 비유하자면 유럽식이다. 하지만 친공급자적이고 지불제도 개선에는 미온적이다. 큰 틀은 담대한 보장성 강화 정책을 추진하면서 세부적인 정책은 미국처럼 미세적으로 조정한다. 보장성 강화 정책과 공급자 정책이 엇박자를 내고 있다. 제도를 어떻게 일관된 방향으로 추진할지가 관건이다"고 말했다.
 
전체 의료비 상승 않도록 대응 필요... 정책에 국민 참여도 높여야

이어진 토론에서는 평가과 과제에 대한 추가적인 논의가 나왔다. 연세대학교 보건행정학과 정형선 교수는 보장성 강화 정책으로 인해 국민의 전체 의료비가 상승될 수 있다는 점을 지적하면서 이에 대한 대응이 필요하다고 강조했다.

정 교수는 "정책은 양면성이 있다. 보장성을 강화하면 의료비 부담이 상대적으로 줄어들고 상급종합병원에 환자가 쏠릴 것이라는 점은 이미 예견된 일이었다"며 "큰 병원 쏠림 현상이 아직 지표 상으로는 불확실한데 사실 상급병원 쏠림 현상은 보장성 강화 정책 이전부터 이미 충분히 심각했다"고 짚었다.

그는 "사람들은 누구나 상급종합병원에 가고 싶은데, 대기 등 시간적인 이유와 비용등 문제로 가지 못했다. 따라서 개선의 여지가 있고 쏠림 현상 우려에도 불구하고 보장성 강화 정책은 계속 추진해야 한다고 생각한다"고 덧붙였다.

정 교수는 "정부가 과제로 제시한 구체적인 목표는 건강보험 보장률을 62%에서 70%로 올리는 것이다. 건강보험 보장률을 높이는 것이 공공정책의 목표가 된 것은 노무현 정부 때부터였다. 그때 발표된 보장률이 64%였다. 뒤 이은 정부들에서도 보장성 강화 정책이 화두로 나왔고 문재인 케어도 그 연속선상에 있다"고 밝혔다. 

정 교수는 "보장률을 계속 늘렸는데 2015년 64%였던 것보다 2017년 62%로 줄었다. 보장률을 늘린다고 해서 몇 년 뒤에 70%까지 보장률을 끌어올릴 수 있을지 의문이다. 보장률 70%는 달성하지 못할 목표라는 뜻이다. 하지만 이 지표는 다음 정부나 되어야 나오니까 문재인 정부 임기가 끝나기 전에는 지표로 확인할 수 없을 것이다. 그 사이 사람들의 관심은 멀어질 것이다"고 말했다.

그는 "2018년도 현재 전체 우리나라 의료비(경상의료비)는 144조로 GDP의 8.1%가 넘고 있다. 2017년도에 7.2%였고 2016년도에 7.3%였다. 지난해 전체 의료비 증가율이 가장 높았다"면서 "보장성을 강화해 의료비의 부담을 줄인다면서 비급여를 흡수했는데 의료비 경감은 비급여가 흡수되는 정도만큼 이뤄지지 않고 있다"고 지적했다.

정 교수는 "앞으로 남은 3년간 과제에서 가장 중요한 것은 전체 의료비의 크기를 줄이는 것이다. 보장성 강화로 인해 투입되는 돈은 결국 국민 부담으로 돌아간다. 당장 내는 본인 부담과 보험료 부담 등 전체 크기를 줄이는 것이 중요한데 현재 그 점이 관리되지 않고 있다"고 말했다.

정 교수는 "당장 할 일은 보장성 강화와 함께 비급여를 급여화 하되 그로 인해 또 다른 비급여가 늘지 않도록 막는 정책을 펼치는 것이다. 일본의 혼합진료금지 정책을 예로 들 수 있다. 물론 이 정책은 우리나라 보건의료체계와 맞지 않아 적용할 수 없다. 그런 방식으로 또 다른 비급여의 발생을 막아 국민 부담이 늘어나지 않도록 해야 한다"고 강조했다.

그는 "미국이 GDP의 18%를 의료비로 쓰면서도 전국민이 의료 시스템으로 인해 고통을 받는다. 또 이런 문제가 미국 국방까지도 영향을 미친다. 미국은 민간에 모든 것을 맡기면서 비용이 증가했다. 그러나 한 번 오른 비용은 여러 이해관계가 얽혀 있어 내릴 수가 없다"며 "보장성 강화 정책이 장기적으로 의료비 상승으로 이어지지 않도록 막는 정책이 필요하다"고 말했다.

강희정 연구위원과 권순만 교수는 국민들의 참여도를 높이는 것이 향후 보건의료 정책의 추진 과제라고 짚었다.

강 연구위원은 "정부와 의료공급자는 큰 파트너다. 그동안 보건의료 정책은 전문가가 중심이 되어 설계해 왔다. 그런데 성과 평가는 국민 체감도를 기준으로 한다. 보건의료 정책을 설계하고 진행하는 과정에서 소외된 국민이 평가 과정에만 등장한다. 정책을 설계하는 과거의 방식은 바꾸지 않은채 평가 방식만 바꾼 셈이다"고 지적했다.

강 위원은 "전문가 중심의 보건정책 설계를 개선해야 한다. 예를 들어, 정부가 의료기관 이용 규제를 만든다고 해서 국민들이 사회적으로 받아들이지 않을 수 있다는 뜻이다. 기본적으로 정책 과정에서 시민의 참여가 늘어야 한다. 그래야 현실적인 정책을 만들 수 있다. 과거의 의료전문가 중심의 정책 결정 방식을 투명하게 바꿔야 한다"고 강조했다.

권 교수는 "보험료 인상을 최소화 하기 위해서는 의료제공체계를 효율적으로 바꿔야 한다. 공급자에 대한 지불체계나 콘트롤을 담대하게 해야 한다"며 "국민 1인당 연간 의사 방문 횟수가 OECD 국가 중 1위고 재원기간은 OECD 국가 중 2위다. 의료제공 행태를 바꾸면서 보장성을 확대해야 건강보험의 지속가능한 재정 계획도 수립할 수 있다. 시스템의 효율성을 높여야 한다"고 말했다.

권 교수는 "보건의료 정책 과정에서 시민의 참여에 대한 정부의 인식이 과거 여러 정부 때보다도 미흡하다. 시민 참여와 투명성이 강화돼야 한다. 이 부분이 개선되지 않으면 보건의료 정책을 시행하는 과정에서 국민들을 설득할 수 없다"고 말했다.