[메디게이트뉴스 이지원 기자] 초고령화 사회를 눈 앞에 두고 건강보험 재정 관리에 대한 문제가 커지고 있다. 이에 재정 건전화와 지속가능성을 위한 가치 기반 지불 모형 개발 등 지역사회 일차의료의 혁신이 필요하다는 주장이 제기됐다.
 
10일 의료계에 따르면 한국보건사회연구원 보건정책 연구실 강희정 선임연구위원은 '2024년 보건의료 정책 전망과 과제' 연구보고서를 통해 미래 보건의료시스템의 지속가능성을 높이기 위한 '지역사회 일차의료 혁신' 추진을 제안했다.
 
강 연구원은 "급격한 인구 고령화로 인한 의료비 증가 속도를 통제하기 위한 혁신적 접근이 필요하다. 일차의료 혁신은 더 이상 미룰 수 없는 최우선 과제"라며 단기적으로 저소득층을 보호하고, 장기적으로 미래 보건의료시스템의 지속 가능성을 높여야 한다고 강조했다.
 
서비스 제공, 지출 구조 등의 변화가 없이 초고령화 사회를 맞이한다면 국가 재정 부담 증가는 더 늘어날 것이라는 게 강 연구원의 설명이다.

이에 강 연구원은 ▲지역주민 대상 일차의료 가치 기반 지불 모형 개발과 시범 운영 ▲의료비 지원제도의 체계적 통합과 외연 확대 ▲건강보험 의료 질 평가 체계 구조 개편 ▲디지털 전환을 통한 혁신 촉진 등을 세부 과제로 제시했다.
 
점진적 가치 기반 지불 체계 마련…'행위별 수가' 의존도 낮추고 '지불 보상' 크기 키운다
 
강 연구원은 공급자의 혁신 동기를 유발하기 위한 가치 기반 지불 제도 도입을 주장하며 ▲환자 관리 개선 ▲환자 관리 통합 ▲지역사회 자원 연계 총 3단계로 이뤄진 가치 기반 지불 모형을 제시했다.
 
각 단계는 2년 주기로 진행된다. 이를 통해 지역사회 의료기관 네트워크를 구축하고, 가치기반지불 제도를 도입한다는 계획이다. 모든 단계에서는 고위험 등록 환자 집단의 위험도 구성에 따른 추가 보상액, 환자 건강 성과에 대한 성과 인센티브가 지급된다.
 
1단계는 인프라 구축을 위한 단계로, 그간 시범사업에 참여할 수 없었던 소규모 의원급 의료기관을 지원한다. 해당 의료기관은 일정 기간 경험을 통해 참여 역량을 축적해 다음 단계 모형으로 전환할 수 있는 기반을 마련한다. 1단계에서 행위별 수가는 유지되며, 고위험 등록 환자 질 향상 인프라 구축에 대한 재정 지원이 요구된다.
 
2단계 역시 행위별 수가제가 일부 유지되나 점진적인 가치 기반 지불 모형 구축을 위해 일부는 인구 기반 지불로 대체된다. 3단계에는 지불 방식이 가치 기반으로 전환되며, 환자당 월간 정액 보상은 분기별로 지급한다.
 
강 연구원은 "모형별 지불 방식을 다르게 조합하는 유연성은 질 향상과 비용 절감 성과에 대한 제공자의 책무성에 비례해 지불 보상의 크기를 증가시키고 점증적으로 행위별 수가에 대한 의존도를 감소시킬 수 있다"며 "의료기관별 등록 환자에 대해서는 환자가 직접 선택하거나, 의사가 환자의 동의를 얻어 등록하거나, 가장 최근 의료 이용기록을 바탕으로 건강보험공단이 임의 할당할 수 있다"고 설명했다.
 
의료 질 평가 상종‧종병에 집중...병‧의원 평가 확대 필요
 
강 연구원은 가치 기반 의료시스템 전환을 지원하고, 의료기관의 행정 부담을 해소하기 위해 국가 단위의 의료 질 평가 거버넌스를 구축해야 한다고 언급했다.
 
현재 국가 단위 의료 질 평가 사업은 건강보험 적정성 평가, 의료질평가지원금, 전문병원 지정 및 평가, 응급의료기관평가로 구분할 수 있는데 각 사업의 운영과 관련된 결정이 분산돼 사업 간 효율적인 연계가 어렵다. 의료 질 평가 사업의 영향이 종합병원과 상급종합병원에 집중된 점 역시 평가체계 재편의 원인 중 하나다.
 
강 연구원은 “분야별, 영역별, 목적별로 사용되는 평가지표를 생애주기에 따라 통합‧관리하고 공유함으로써 평가지표의 표준적 사용과 이에 기반한 자율적 개선의 기회를 확장해야 한다”며 “이와 함께 의료기관 형태 변화에 미치는 관련성을 높이기 위해 비교 동질성이 있는 그룹으로 평가체계를 재편해야 한다”고 제언했다.
 
강 연구원은 "병원과 의원에 대한 평가를 확대해야 한다. 이는 '일차의료 가치 기반 지불모형'과도 연결성을 갖는다”며 “관련 모형 개발에서 성과 평가를 위한 질과 비용 지표가 개발돼야 하기 때문"이라며 "질 평가와 보상 체계 재편은 조달 계획과 연계돼야 한다"고 말했다.
 
이어 그는 "종합병원 이상 의료기관을 대상으로 하는 의료 질 평가지원금에 대해서는 상급종합병원과 종합병원에 대한 구분 운영을 추진해야 한다며 "상급종합병원은 최상위 의료 질 수준을 경쟁하도록 하고, 종합병원은 상하위 격차를 좁히며 평균을 상승시키도록 평가지표 구성을 재편해야 한다"고 전했다.
 
일차의료의 '디지털 전환' 비대면 환자 관리부터 행정부담 해소 수단으로 작용할 것
 
강 연구원은 연구보고서를 통해 디지털 전환을 통한 혁신 촉진도 강조했다. 아날로그 정보를 디지털 자료화 하거나 인공지능(AI) 기반 자동화하는 등 일차의료의 디지털 전환은 궁극적으로 환자 건강 편익을 증대해 예방 비용 절감 효과를 극대화하기 때문이다.
 
그는 특히 일차의료 만성질환 관리 시범사업에서 비대면 환자 관리의 주요한 수단으로 원격상담, 거동이 불편한 환자 등 필요한 때 원격진료가 활용될 수 있다고 분석했다.
 
이에 강 연구원은 가치 기반 지불모형은 개발 단계부터 디지털 전환과 AI 자동화 계획을 반영하기 위해 보건복지부 내 부서 간 협의와 협력 구조를 마련해야 한다고 제언했다.
 
강 연구원은 디지털 전환은 의료기관의 행정 부담 해소에도 도움이 될 것이라고 예상했다.
 
현재 디지털 데이터는 많지만, 표준화된 기록 저장 시스템이 구축되지 않아 환자 중심의 정보 공유는 어려운 상황이다. 병‧의원급에서는 표준화된 방식의 EMR 인증을 받은 기관이 많지 않다.
 
이에 강 연구원은 "사후적 표준화 작업은 한계가 있고 비용과 시간 투입을 반복적으로 발생시키므로 다른 시스템 또는 데이터와 공유하고 통합할 수 있는 역량인 상호운용성 전략을 가치 기반 지불 모형에 반드시 포함해야 한다"고 강조했다.