[메디게이트뉴스 조운 기자] 이례적으로 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 위원장을 연임하게 된 이진수 위원장이 연속성을 바탕으로 건강보험제도의 지속가능한 재정건전성을 높이기 위해 노력하겠다는 포부를 밝혔다.

지난해 이진수 위원장은 스핀라자, 졸겐스마와 같은 고가 약제에 대한 사전심사제도 타당성 강화와 백내장, 성조숙증에 대해서도 급여기준의 미비점을 개정하는 등 노력을 기울였다.

이 위원장은 이 같은 사항을 성과로 꼽으며 향후에도 의료계와의 합의심사 등 의학적 전문성을 바탕으로 합리적인 진료심사평가를 이어가겠다고 18일 심평원 본원에서 열린 전문기자협의회 기자간담회에서 밝혔다.

'재정건전성 강화' 위해 고가 약제 사전승인제도 면밀히 모니터링해 관리 강화

이 위원장은 이번 연임에 대해 "진료심사평가위원회의 업무는 대내‧외 이해관계자의 소통과 설득의 과정이 요구되는 등 상당기간이 소요되는 만큼 연임을 통해 업무 연속성을 살려 업무를 완결해 가겠다"고 말했다.

실제로 진료심사평가위원회는 요양기관(의료급여기관)에서 청구하는 진료비용 중 전문희학적 판단이 필요한 요양급여비용(의료급여비용)에 대해 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 심평원 내 의학적 전문가 심의기구다.

7월 기준으로 상근 위원은 79명, 비상근 위원 1000명이며, 상근심사위원의 전문자격별 면면을 살펴보면 의사가 69명, 치과의사 1명, 약사 3명, 한의사 2명, 건강보험 전문가 4명 등으로 구성돼 있다.

이 위원장은 현 정부의 '재정건전성 강화'를 중요 과제로 꼽으며, "재정 영향이 큰 고가의 약제를 중심으로 사전승인제도가 체계적이고 적정하게 이뤄지고 있는지 면밀히 모니터링하고 관리를 강화할 계획이다. 이를 위해 관내 관련 부서 및 복지부와도 긴밀히 협의해 건강보험 재정이 꼭 필요한 국민에게 효율적으로 쓰여지도록 건보재정의 합리적 지출 및 적정진료 환경 조성을 위해 최선을 다하겠다"고 약속했다.

실제로 심평원은 사전승인 항목을 2021년 9항목에서 2022년 8월 척수성 근위축증 치료제인 졸겐스마주를 추가해 2022년 기준 총 10항목으로 확대했고, 올해 5월에는 소아 X염색체 연관 저인산혈증성 구루병 치료제인 크리스비타주까지 확대해 현재는 총 11항목을 운영하고 있다.

이 위원장은 "심사위원 개별 심사방식에서 다수의 심사위원이 공동 참여하는 합동심사제를 도입했고, 스핀라자주 사전 심사에서 취득한 RWD(Real World Data) 자료를 기반으로 관련 문헌고찰과 제외국 사례를 반영해 고시개정안을 마련했다"고 설명했다.

이에 따라 스핀라자주 치료에 효과가 없다고 판단되는 SMA 환자의 치료를 위해 소요되는 재정 누수를 방지하는 효과가 기대되고 있는 상황이다.

지난해 8월 사전승인 항목으로 도입된 졸겐스마주는 현재까지 9회에 걸쳐 총 14건 심의해 12건 승인됐고, 그중 6명에 대해 투약 후 6개월 투여 성과를 평가했는데 5명에서 의미있는 개선이 확인됐고 1명은 사망해 약제투여 실패로 판단했다.

이 위원장은 "스핀라자주 외에 다른 사전승인 항목의 자료 또한 순차적으로 데이터화 해 분석하는 작업은 지속해나갈 예정이다. 항목별로 분석 목적과 내용은 다를 수 있지만 일반심사로의 전환 가능성과 필요성을 진단하고 급여기준 개선 필요성이 확인될 수도 있을 것"이라며 "데이터 분석을 기반으로 급여기준 개선이 필요하다는 위원회의 판단이 있고 타당한 근거가 뒷받침된다면 관련부서와 긴밀히 협의해 추진할 계획"이라고 전했다.
 
근거 기반한 타당성 심의 기능 활성화로 의료현장 '적정진료' 가동 노력

이 위원장은 연임 기간 동안 "건별 기준심사의 방향성을 의학적 적정성을 근간으로 한 의료현장의 적정진료 환경을 유도하는 방향으로 진료심사평가위원회의 역할을 충실히 이행하고자 한다. 이를 위해 데이터 및 의약학적 근거에 기반한 의약학적 타당성 심의 기능을 활성화하고 심의결과를 공개해 의료현장에서 적정진료가 가동될 수 있도록 노력하겠다"고 말했다.

나아가 "인구고령화로 인한 진료비 증가와 새로이 개발되는 고가치료제의 급여 확대 요구에 따라 건강보험제도의 재정건전성 및 지속가능성이 대두되는 만큼 재정 영향이 큰 고가 약제 중심으로 사전승인제도가 체계적이고 적정하게 이뤄지고 있는지 면밀히 모니터링하고 관리를 강화할 계획이다"라고 전했다.

이 같은 방침에 따라 과잉진료로 문제가 됐던 성조숙증 치료제는 올해 6월 위원회의 평가 결과 급여 기준이 되는 검사 대상이 1년씩 앞당겨져 여아는 만 8세, 남아는 만 9세 생일까지 성조숙증 진단이 돼야 급여 대상으로 변경됐다.

이에 대해 이 위원장은 "우리나라는 2008년부터 2020년까지 12년 동안 남아는 16배, 여아는 80배 성조숙증 치료가 증가했다. 그렇게 치료받은 여아의 75% 이상은 8세에 진단됐으며 남아는 80% 이상이 9세 미만이었다”며 “이에 따라 우리나라 8세 여아의 16.88%, 9세 남아의 20.03%가 성조숙증 치료를 받고 있는 것이 된다. 우리나라는 성조숙증 치료 천국으로, 세계제일 수준이다. 이는 과잉진료를 통해 수익을 창출하려는 요양기관의 진료행태가 과다 때문이지 않나 생각한다"고 지적했다.

그는 "이러한 비정상적 행태를 적정진료로 전환하도록 유도하는 것이 우리의 역할”이라며 비정상의 정상화를 노력해야 하지 않을까 싶다"고 말했다.

5개 의약단체와의 합의심사로 의료계와 소통 강화 

이 위원장은 전문성 강화를 위해 지난 2년의 임기 동안 의료계 참여를 기반으로 한 심사평가를 위해 10개 지역 심사위원장과 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회, 대한치과의사협회, 대한약사회 등 5개 의약단체 대표들이 중앙심사조정위원회에 참여하도록 의료계와 소통을 강화했다.

이 위원장은 "2021년 6월부터는 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례에 대해 의협, 병협, 한의협 대표가 참여하는 '입원료심사조정위원회(입심조)'를 운영했다. 의료계와의 합의정신을 바탕으로 개별위원‧심평원 중심의 심사에서 합의심사로 심사 패러다임을 전환했다"며 "심평원 대내‧외 이해관계자와의 소통을 강화했다"고 강조했다.

이렇게 입심조가 구성된 이래 올해 7월 현재 35회 회의가 개최돼 총 409개 사례를 심의하고 340개 사례를 외부에 공개한 것으로 나타났다.

입심조는 공개심의사례 중 주상병 및 외상여부 등을 고려해 2022년 6월부터 292개 사례를 15개 유형의 심사사례지침으로 공고했다. 공고된 심사사례지침을 적용해 각 지원에서는 권역 및 지역분과위원회를 개최해 입원관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사사례 심사에 적용하고 있다.

이 위원장은 지난 2년 동안의 합의심사에 대해 "합의기반 의사결정 체계를 통해 심사일관성 제고와 의료계와의 상호신뢰를 어느 정도 구축했다고 생각한다"며 "앞으로도 필요한 경우 데이터 기반 경향심사제의 기본 틀을 항목지표 분석에 적용하여 이상분포를 보이는 기관 심사에 활용할 계획이다"라고 전했다.