심평원에 외래·입원 초진 진료비 청구하려면 30여개 항목 작성해야...환자 상태는 기본에 타병원 치료정보, 치료계획과 목표까지
외래 재진·입원 경과에서도 의사 판단과 소견, 진단명, 상병분류기호, 활력징후 등 전체 기재해야
검사는 처방, 접수, 결과일시 따로 기재하고 병변 크기와 단위까지, 수술은 수술절차와 합병증 여부
기사입력시간 2019-11-19 06:53
최종업데이트
2019-11-20 02:31
[메디게이트뉴스 임솔 기자] 앞으로 의사가 외래와 입원 환자를 진료한 다음 건강보험심사평가원에 건강보험 진료비를 청구하고 심사를 받는 과정에서 입력해야 하는 기본정보는 30개 항목이 넘는다. 아직 시행일자는 확정되지 않았지만 의사와 환자의 기본정보는 물론 현재 환자 상태와 진단명, 치료계획까지 상세하게 작성하도록 심사 관련 자료제출 고시가 개정됐기 때문이다.
가령 환자 치료계획은 앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 한글 4000자 이내로 기재하도록 했다. 환자가 타병원에서 치료 받은 정보도 기재해야 하며 과거력, 수술력, 약물복용력 등을 모두 파악하고 이를 작성해야 한다.
외래와 입원 환자의 경과를 관찰할 때는 ‘주관적 정보&객관적 정보&평가’ 항목이 반드시 들어가야 한다. 환자 또는 직계 가족이 제공하는 주호소, 증상, 병력 등 주관적인 정보를 바탕으로 환자 조사 결과, 임상검사 소견 등에서 얻는 객관적인 정보를 통해 의사 판단과 소견을 평문으로 기재하는 것이다. 이에 따른 진단명과 상병분류기호, 시술 처치 및 수술의 시행일시와 수가코드 등도 넣어야 한다. 환자의 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 신생물(종양 종류, 임상 암병기, 치료사항) 등도 기본이다.
진단검사 결과지는 검체 처방일시와 채취일시, 접수일시, 결과일시 등이 전부 다를 수 있다는 점을 고려해서 각각 작성해야 한다. 수가코드, 검사코드, 검사명, 검사결과 등도 모두 기재해야 한다.
영상검사 결과지는 검사장비의 의료장비 고유식별번호와 의료장비명을 기재해야 하고 검사결과에서 병변크기와 단위, 판독의사 소견도 넣어야 한다. 병리검사결과지는 조직학적 진단명, 분화도, 위치, 크기, 침윤 깊이, 침범 여부, 절제면 암세포 존재여부, 림프절 전이여부, 암병기 등을 입력해야 한다.
수술 기록지는 응급여부와 응급 사유, 수술명, 수술 전 진단명, 수술 후 진단명, 수술체위, 병변의 위치, 수술 절차, 중요(특이)사항, 합병증 여부(통증, 발열, 출혈, 장기 손상 등 증상), 배액(배액 시행여부, 튜브 종류), 특수 모니터링 및 영상장비 사용, 응급 조직 병리검사 등을 작성해야 한다.
19일 심평원이 최근 의료계의 의견수렴을 진행한 보건복지부 고시 ‘정보통신망을 이용한 심사 관련 자료 제출에 대한 세부사항 제정 공고(안)’를 상세하게 확인한 결과다. (아래 주요 입력항목 전체)
개정안에 따르면 심평원은 요양급여비용 심사 지급 업무 처리 기준에 따라 요양기관이 정보통신망을 이용해 심사자료를 제출하고자 하는 경우 심사자료 제출 전용 시스템을 통해 심사평가 표준서식을 제출할 수 있도록 지원한다. 심평원은 이를 통해 제출 과정의 편의성과 효율성을 제고하고 그 이용에 필요한 세부사항을 규정한다고 밝혔다.
이번 심사평가 표준서식의 종류는 외래와 입원, 검사 등을 합쳐 전체 37종이다.
심평원 관계자는 "진료비 심사자료를 제출할 때 정보통신망을 이용한 표준서식이 하나 추가된 것일 뿐 새로 나온 것은 아니다. 이전의 종이서식, PDF 파일 등도 모두 심사자료 제출이 가능하다"라며 "심평원이 심사자료가 필요하다고 요양기관에 요청할 때만 해당한다. 이 때 역시 모든 서식지를 제출해야 하는 것은 아니고, 모든 항목이 필수입력항목은 아니다"라고 말했다.
한편, 본지의 관련 기사 이후 의료계는 관련 정보를 수집하는 동시에 반대 의견을 분명히 해야 한다는 입장이다. [관련기사=개정된 개정된 심평원 진료비 심사 표준서식 확인해보니…외래초진 기록지 3페이지]
대한의사협회는 산하단체 등의 의견조회를 거쳐 “심사와 무관한 진료정보를 위한 심평원의 독점력을 강화해 의료에 대한 전면적 통제 기반을 확대하기 위한 표준서식 강제화에 반대한다”라며 “심평원은 국민과 의료 위에 군림하는 심평의학을 위한 표준서식 강제화를 전면 폐지하고, 의료계와의 협의를 통해 최소한의 범위 내에서의 서식 개정을 위해 원점에서 재검토해야 한다”고 밝혔다.
의료계 관계자는 “심평원은 심사평가체계 개편을 위해 청구명세서를 상세하게 제출하도록 강제화했다. 표준서식이라는 명목으로 상세한 진료정보를 제공받아 변이가 있는지 여부를 알아기 위한 것으로, 결국 분석심사를 강행하겠다는 의도”라고 말했다.
-외래 초진기록지 3장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A.기본정보
진료일, 진료과, 담당의사 성명, 면허종류, 면허번호, 작성자 성명, 작성일시
B. 외래 정보
주호소, 현병력 약 알러지(약 알러지 여부, 의약품 명칭, 약품코드), 과거력, 수술력, 약물복용력, 개인력(음주력, 흡연력), 가족력, 계통문진, 신체검진, 문제목록&평가, 초기진단(확진여부, 진단명, 상병분류기호), 치료계획(앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 평문으로 기재. 영문 8000자 한글 4000자 이내), 원외처방
C. 기타 정보
타병원 치료(치료일, 치료명), 신장, 체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 통증평가(통증부위, 통증강도, 통증평가도구), 신경학적 검사, 신생물(종양 종류, 임상암병기), 산부인과(초경, 폐경, 월경 양상, 최종 월경시작일, 가족계획, 현재 임신상태, 출산력)
D. 추가정보
항목명, 내용, 라벨명
-외래 경과기록지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
진료일시, 진료과, 담당의사 성명, 면허종류, 면허번호, 작성자 성명, 작성일시
B. 외래 경과
주관적 정보&객관정정보&평가(주관적 정보는 환자 또는 직계 가족이 제공하는 주호소, 증상, 병력 등 주관적인 정보를 바탕으로 환자 조사 결과, 임상검사 소견 등에서 얻는 객관적인 정보 등으로 문제목록 및 의사 판단, 소견을 평문으로 기재), 진단(확진 여부, 진단명, 상병분류기호), 시술 처치 및 수술(시행일시, 시술 처치 및 수술명, ICD-9-CM vol.3, 수가코드), 치료계획(앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 평문으로 기재. 영문 8000자 한글 4000자 이내), 원외처방
C. 기타 정보
신장, 체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 신생물(종양 종류, 임상 암병기, 치료사항)
D. 추가 정보
항목명, 내용, 라벨명
-입원초진기록지 3장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
입원일시, 진료과, 병동, 병실, 담당의사 성명, 면허종류, 면허번호, 작성자 성명, 작성일시
B. 입원 정보
내원 경로, 주호소, 현병력, 약 알러지(의약품 명칭), 과거력, 수술력, 약물복용력, 개인력(음주력, 흡연력), 가족력, 계통문진, 신체검진, 문제목록&평가, 초기진단, 치료계획(앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 평문으로 기재. 영문 8000자 한글 4000자 이내)
E.기타정보
타병원 치료, 신장, 체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 의식상태, 통증평가(통증부위, 통증강도, 통증평가도구), 신경학적 검사( Dysarthria, Swallowing difficulty, Motor, Sensory, Facual nerve, Cerebellar Functional test, Meningeal irritation sign, Babinski sign, Other), 입원초기 중증도 판정도구 사용(시행일시, 판정도구 종류, 총점, CURB 최초점수), 산부인과(초경, 폐경, 월경양상, 최종 월경시작일, 가족계획, 현재 임신상태, 출산력)
-입원경과기록지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
최초 입원일시
B. 진단 및 처치
진단(확진여부, 진단명, 상병분류기호), 시술 처치 및 수술(시행일시, 시술 처치 수술명, ICD-9-CM vol.3, 수가코드), 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡
C. 입원경과
진료일시, 진료과 담당당의사 성명, 면허종류, 면허번호, 신장, 체중, 작성자 성명, 작성일시, 주관적 정보&객관적 정보&평가(주관적 정보는 환자 또는 직계 가족이 제공하는 주호소, 증상, 병력 등 주관적인 정보를 바탕으로 환자 조사 결과, 임상검사 소견 등에서 얻는 객관적인 정보 등으로 문제목록 및 의사 판단, 소견을 평문으로 기재), 치료계획(앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 평문으로 기재. 영문 8000자 한글 4000자 이내), 신생물(종양 종류, 임상 암병기, 전신상태평가점수, 치료사항)
D. 추가정보
-퇴원요약지 3장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일
A. 기본정보
성별, 입원일시, 입원과, 입원의사 성명, 입원의사 면허종류, 입원의사 면허번호, 퇴원일시, 퇴원과, 퇴원의사 성명, 퇴원의사 면허종류, 퇴원의사 면허번호, 작성자 성명, 작성 일시,
B. 이전 입원이력
30일내 재입원 여부, 재입원 계획 여부, 직전 퇴원일
C. 입원경과
주호소, 입원사유 및 현병력, 입원경과 및 치료과정 요약, 전과내역(전과일시, 의뢰과, 의뢰의사, 전과사유, 회신과, 회신의사), 시술 처치 및 수술, 검사소견(검사일시, 검사결과일시, 검사명, 수가코드, 검사결과), 약 알러지, 감염 및 합병증, 최종 진단
D. 퇴원 현황
퇴원 형태 및 환자상태, 전원 현황, 퇴원후 진료계획
E. 퇴원 처방
약품명, 약품코드, 용법, 1회투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수
F. 기타 정보
전화번호, 신생물의 조직학적 진단명, 퇴원시 Functional outcome scale
G. 추가 정보
-진단검사결과지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 환자 성명, 환자주민등록번호
A. 기본정보
진료과, 처방의사 성명, 처방의사 면허종류, 처방의사 면허번호,
B. 검사 정보
검체번호, 처방일시, 채취일시, 접수일시, 결과일시, 판독의사 성명, 판독의사 면허번호
C. Text형 검사결과 (C또는 D항목 중 선택)
수가코드, 검사코드, 검사명, 검사결과
D. Grid형 검사결과
수가코드, 검사코드, 검사명, 검사결과, 참고치, 단위, 추가정보
E. 추가 정보
항목명, 내용, 라벨명
-영상검사결과지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A기본정보
진료과, 처방의사 성명, 처방의사 면허종류, 처방의사 면허번호
B. 검사 정보
처방일시, 검사일시, 결과일시, 판독의사 성명, 판독의사 면허번호
C. 검사결과
수가코드, 검사코드, 검사명, 검사부위, 검사장비(의료장비고유식별번호, 의료장비명), 검사결과(병변 크기, 단위, 판독의사 소견), 비고, 첨부
D. 추가정보
항목명, 내용, 라벨명
-병리검사결과지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
진료과, 처방의사 성명, 처방의사 면허종류, 처방의사 면허번호
B. 검사 정보
검체번호, 처방일시, 접수일시, 결과일시, 판독의사 성명, 판독의사 면허번호
C. 검사결과
개수, 검사코드, 검사명, 수가코드, 검체유형, 육안소견, 병리학적 진단
D. 신생물(해당 검체가 신생물인 경우 추가)
조직학적 진단명, 분화도, 위치, 크기, 침윤 깊이, 침범 여부, 절제면 암세포 존재여부, 림프절 전이여부, 암병기(단계, 치료사항)
비고, 첨부
E. 추가 정보
항목명, 내용, 라벨명
-수술기록지 2장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
진료형태, 수술 시작일시, 수술 종료일시, 수술의사(집도의 및 보조의 진료과, 성명, 면허종류, 면허번호), 작성자 성명
B. 수술 전 정보
체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 특이사항), 마취과 개입 여부
C. 수술 정보
응급여부 (응급 사유), 수술명, 수술 전 진단명, 수술 후 진단명, 수술체위, 병변의 위치, 수술 절차, 중요(특이)사항, 합병증 여부(통증, 발열, 출혈, 장기 손상 등 증상), 배액(배액 시행여부, 튜브 종류), 특수 모니터링 및 영상장비 사용, 응급 조직 병리검사
D. 기타 정보
특정수술 시행 여부(제왕절개술, 척추수술, 개두술), 신생물(전신상태 평가도구, 수술 전 암병기, 수술후 암병기, 절제된 림프절 개수, 치료사항), 분만 정보(초산경산, 임신 기간, 분만형태, 회음절개 형태, 회음열상, 유도분만일수), 분만시 신생아 정보(태아수, 분만일시, 태아만출형태, 사망여부, 성별, 체중, 선천성기형, Apgar score, 첫 대변, 첫 소변, 산소흡입, 출생시 기도확보), 첨부
E. 추가정보
항목명, 내용,라벨명
-응급기록지 2장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
응급실 도착일시, 응급실 퇴실일시, 전문의진료(진료일시, 진료과, 성명, 면허번호), 작성자 성명, 작성일시
B. 응급실 기본정보
응급 여부, 타병원 48시간 이상 입원 상태에서 전원 여부
C. 응급실 경과
주호소, 현병력, 약 알러지(약 알러지 여부, 의약품 명칭), 과거력, 수술력, 약물복용력, 개인력(음주력, 흡연력), 문제목록&평가, 진단(진단명, 상병분류기호), 시술 처치 및 수술(시행일시, 시술 처치 수술명, 상병분류기호), 치료계획, 퇴실형태
D. 기타 정보
타병원 치료(치료일, 치료명), 신장, 체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 의식상태, Stroke Scale, 인공호흡기, 산과력, 통증평가(통증부위, 통증강도, 통증평가도구), 신경학적검사
E. 추가 정보
항목명, 내용, 라벨명
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A.기본정보
진료일, 진료과, 담당의사 성명, 면허종류, 면허번호, 작성자 성명, 작성일시
B. 외래 정보
주호소, 현병력 약 알러지(약 알러지 여부, 의약품 명칭, 약품코드), 과거력, 수술력, 약물복용력, 개인력(음주력, 흡연력), 가족력, 계통문진, 신체검진, 문제목록&평가, 초기진단(확진여부, 진단명, 상병분류기호), 치료계획(앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 평문으로 기재. 영문 8000자 한글 4000자 이내), 원외처방
C. 기타 정보
타병원 치료(치료일, 치료명), 신장, 체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 통증평가(통증부위, 통증강도, 통증평가도구), 신경학적 검사, 신생물(종양 종류, 임상암병기), 산부인과(초경, 폐경, 월경 양상, 최종 월경시작일, 가족계획, 현재 임신상태, 출산력)
D. 추가정보
항목명, 내용, 라벨명
-외래 경과기록지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
진료일시, 진료과, 담당의사 성명, 면허종류, 면허번호, 작성자 성명, 작성일시
B. 외래 경과
주관적 정보&객관정정보&평가(주관적 정보는 환자 또는 직계 가족이 제공하는 주호소, 증상, 병력 등 주관적인 정보를 바탕으로 환자 조사 결과, 임상검사 소견 등에서 얻는 객관적인 정보 등으로 문제목록 및 의사 판단, 소견을 평문으로 기재), 진단(확진 여부, 진단명, 상병분류기호), 시술 처치 및 수술(시행일시, 시술 처치 및 수술명, ICD-9-CM vol.3, 수가코드), 치료계획(앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 평문으로 기재. 영문 8000자 한글 4000자 이내), 원외처방
C. 기타 정보
신장, 체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 신생물(종양 종류, 임상 암병기, 치료사항)
D. 추가 정보
항목명, 내용, 라벨명
-입원초진기록지 3장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
입원일시, 진료과, 병동, 병실, 담당의사 성명, 면허종류, 면허번호, 작성자 성명, 작성일시
B. 입원 정보
내원 경로, 주호소, 현병력, 약 알러지(의약품 명칭), 과거력, 수술력, 약물복용력, 개인력(음주력, 흡연력), 가족력, 계통문진, 신체검진, 문제목록&평가, 초기진단, 치료계획(앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 평문으로 기재. 영문 8000자 한글 4000자 이내)
E.기타정보
타병원 치료, 신장, 체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 의식상태, 통증평가(통증부위, 통증강도, 통증평가도구), 신경학적 검사( Dysarthria, Swallowing difficulty, Motor, Sensory, Facual nerve, Cerebellar Functional test, Meningeal irritation sign, Babinski sign, Other), 입원초기 중증도 판정도구 사용(시행일시, 판정도구 종류, 총점, CURB 최초점수), 산부인과(초경, 폐경, 월경양상, 최종 월경시작일, 가족계획, 현재 임신상태, 출산력)
-입원경과기록지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
최초 입원일시
B. 진단 및 처치
진단(확진여부, 진단명, 상병분류기호), 시술 처치 및 수술(시행일시, 시술 처치 수술명, ICD-9-CM vol.3, 수가코드), 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡
C. 입원경과
진료일시, 진료과 담당당의사 성명, 면허종류, 면허번호, 신장, 체중, 작성자 성명, 작성일시, 주관적 정보&객관적 정보&평가(주관적 정보는 환자 또는 직계 가족이 제공하는 주호소, 증상, 병력 등 주관적인 정보를 바탕으로 환자 조사 결과, 임상검사 소견 등에서 얻는 객관적인 정보 등으로 문제목록 및 의사 판단, 소견을 평문으로 기재), 치료계획(앞으로의 진단과 치료에 대한 계획 및 목표 등을 평문으로 기재. 영문 8000자 한글 4000자 이내), 신생물(종양 종류, 임상 암병기, 전신상태평가점수, 치료사항)
D. 추가정보
-퇴원요약지 3장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일
A. 기본정보
성별, 입원일시, 입원과, 입원의사 성명, 입원의사 면허종류, 입원의사 면허번호, 퇴원일시, 퇴원과, 퇴원의사 성명, 퇴원의사 면허종류, 퇴원의사 면허번호, 작성자 성명, 작성 일시,
B. 이전 입원이력
30일내 재입원 여부, 재입원 계획 여부, 직전 퇴원일
C. 입원경과
주호소, 입원사유 및 현병력, 입원경과 및 치료과정 요약, 전과내역(전과일시, 의뢰과, 의뢰의사, 전과사유, 회신과, 회신의사), 시술 처치 및 수술, 검사소견(검사일시, 검사결과일시, 검사명, 수가코드, 검사결과), 약 알러지, 감염 및 합병증, 최종 진단
D. 퇴원 현황
퇴원 형태 및 환자상태, 전원 현황, 퇴원후 진료계획
E. 퇴원 처방
약품명, 약품코드, 용법, 1회투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수
F. 기타 정보
전화번호, 신생물의 조직학적 진단명, 퇴원시 Functional outcome scale
G. 추가 정보
-진단검사결과지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 환자 성명, 환자주민등록번호
A. 기본정보
진료과, 처방의사 성명, 처방의사 면허종류, 처방의사 면허번호,
B. 검사 정보
검체번호, 처방일시, 채취일시, 접수일시, 결과일시, 판독의사 성명, 판독의사 면허번호
C. Text형 검사결과 (C또는 D항목 중 선택)
수가코드, 검사코드, 검사명, 검사결과
D. Grid형 검사결과
수가코드, 검사코드, 검사명, 검사결과, 참고치, 단위, 추가정보
E. 추가 정보
항목명, 내용, 라벨명
-영상검사결과지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A기본정보
진료과, 처방의사 성명, 처방의사 면허종류, 처방의사 면허번호
B. 검사 정보
처방일시, 검사일시, 결과일시, 판독의사 성명, 판독의사 면허번호
C. 검사결과
수가코드, 검사코드, 검사명, 검사부위, 검사장비(의료장비고유식별번호, 의료장비명), 검사결과(병변 크기, 단위, 판독의사 소견), 비고, 첨부
D. 추가정보
항목명, 내용, 라벨명
-병리검사결과지 1장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
진료과, 처방의사 성명, 처방의사 면허종류, 처방의사 면허번호
B. 검사 정보
검체번호, 처방일시, 접수일시, 결과일시, 판독의사 성명, 판독의사 면허번호
C. 검사결과
개수, 검사코드, 검사명, 수가코드, 검체유형, 육안소견, 병리학적 진단
D. 신생물(해당 검체가 신생물인 경우 추가)
조직학적 진단명, 분화도, 위치, 크기, 침윤 깊이, 침범 여부, 절제면 암세포 존재여부, 림프절 전이여부, 암병기(단계, 치료사항)
비고, 첨부
E. 추가 정보
항목명, 내용, 라벨명
-수술기록지 2장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
진료형태, 수술 시작일시, 수술 종료일시, 수술의사(집도의 및 보조의 진료과, 성명, 면허종류, 면허번호), 작성자 성명
B. 수술 전 정보
체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 특이사항), 마취과 개입 여부
C. 수술 정보
응급여부 (응급 사유), 수술명, 수술 전 진단명, 수술 후 진단명, 수술체위, 병변의 위치, 수술 절차, 중요(특이)사항, 합병증 여부(통증, 발열, 출혈, 장기 손상 등 증상), 배액(배액 시행여부, 튜브 종류), 특수 모니터링 및 영상장비 사용, 응급 조직 병리검사
D. 기타 정보
특정수술 시행 여부(제왕절개술, 척추수술, 개두술), 신생물(전신상태 평가도구, 수술 전 암병기, 수술후 암병기, 절제된 림프절 개수, 치료사항), 분만 정보(초산경산, 임신 기간, 분만형태, 회음절개 형태, 회음열상, 유도분만일수), 분만시 신생아 정보(태아수, 분만일시, 태아만출형태, 사망여부, 성별, 체중, 선천성기형, Apgar score, 첫 대변, 첫 소변, 산소흡입, 출생시 기도확보), 첨부
E. 추가정보
항목명, 내용,라벨명
-응급기록지 2장
문서공통정보
환자 등록번호, 성명, 생년월일, 성별
A. 기본정보
응급실 도착일시, 응급실 퇴실일시, 전문의진료(진료일시, 진료과, 성명, 면허번호), 작성자 성명, 작성일시
B. 응급실 기본정보
응급 여부, 타병원 48시간 이상 입원 상태에서 전원 여부
C. 응급실 경과
주호소, 현병력, 약 알러지(약 알러지 여부, 의약품 명칭), 과거력, 수술력, 약물복용력, 개인력(음주력, 흡연력), 문제목록&평가, 진단(진단명, 상병분류기호), 시술 처치 및 수술(시행일시, 시술 처치 수술명, 상병분류기호), 치료계획, 퇴실형태
D. 기타 정보
타병원 치료(치료일, 치료명), 신장, 체중, 활력징후(측정일시, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 산소포화도, 혈당, 특이사항), 의식상태, Stroke Scale, 인공호흡기, 산과력, 통증평가(통증부위, 통증강도, 통증평가도구), 신경학적검사
E. 추가 정보
항목명, 내용, 라벨명