보건복지부와 건강보험공단이 의료기관의 허위청구와 부당청구를 구분하지 않고 도매급으로 매도하고 있다는 지적이 나왔다.

대한의원협회(회장 윤용선, 고문 김성원)는 10일 기자회견을 열어 2007년부터 2013년까지 건강보험 재정 누수 원인을 추적한 분석보고서를 발표했다.

의원협회에 따르면 7년간 총 건강보험 재정 누수액이 무려 21조 2268억원에 달하며, 이중 정부와 공단의 책임이 94%라고 고발했다.

건강보험법 상 정부가 건강보험료 예상수입의 14%, 담배부담금에서 6%를 각각 지원하도록 명시하고 있지만 7년간 8조 5300억원을 미납했고, 공단 역시 건강보험료 체납자에게 3조 7774억원을 보험급여했다는 게 대표적인 누수 사례다.
  
반면 요양기관의 허위부당청구로 인한 재정 누수액은 전체의 0.8%인 1634억원에 불과했다는 게 보고서의 요지다(표1).

하지만 1634억원에도 불편한 진실이 숨어 있었다.

건강보험공단은 의원협회가 요양기관 '허위부당청구' 현황에 대한 정보 공개를 청구하자 '요양급여비용 환수결정 현황 자료'를 제시했다.
  
환수결정 금액을 연도별로 보면 2007년 279억원, 2008년 391억원, 2009년 449억원, 2010년 547억원, 2011년 1240억원, 2012년 1239억원, 2013년 2764억원이었다(표2).

이에 대해 의원협회가 "요양급여비용 환수결정액을 허위부당청구 금액으로 봐도 되느냐"고 묻자 공단은 "정보공개 답변서에 기재된 환수결정액에는 허위부당청구액 이외의 다른 항목의 환수결정액은 포함되어 있지 않다"고 답변했다.

그러나 공단의 답변은 사실이 아니었다는 게 의원협회의 지적이다.

의원협회는 보건복지부에 민원신청한 결과 공단이 요양기관 허위부당청구액이라고 밝힌 요양급여비용 환수결정액에는 사무장병원, 보험사기에 따른 환수금액까지 포함된 사실을 확인했다.

2013년 환수결정액 2764억원 중 실제 요양기관 허위부당청구액은 335억원에 그쳤고, 나머지는 사무장병원 환수액 2153억원, 보험사기 34억원 등이었다는 것이다.

의원협회는 "복지부의 답변으로 요양급여비용 환수결정액 전부가 허위부당청구라는 공단의 주장이 거짓인 것으로 드러났다"고 질타했다. 

여기에다 2013년도 요양기관 허위부당청구 환수결정액 335억원 중 환수가 취소되거나 환수금액이 변경된 금액이 134억원이어서 실제 환수액은 201억원에 그쳤다(표1).

결국 공단은 2013년도 허위부당금액이 201억원이었지만 이를 14배 뻥튀기해 2764억원이라는 자료를 공개한 것이다.

뿐만 아니라 공단은 허위청구와 부당청구조차 구분하지 않고 있다.

"복지부와 공단, 의료기관 매도했다"

복지부가 의원협회에 공개한 자료를 보면 2007~2013년 총 허위부당청구액은 1274억원.

이 중 허위청구는 19%인 236억원인 반면 나머지는 급여기준 산정기준 위반 등으로 실제 진료를 했지만 진료비를 잘못 산정한 부당청구였다. 

따라서 공단이 제시한 허위부당청구액 201억원 중 80% 가량은 허위청구가 아닌 부당청구일 가능성이 높지만 사실을 호도하고 있는 것이다.        
     

의원협회는 "2013년도 요양기관 허위부당청구액 201억원은 같은 해 청구진료비 총액인 51조 447억원의 0.04%에 불과하고, 허위청구로 추정되는 37억원은 총 청구액의 0.007%에 지나지 않는다"고 환기시켰다.

의원협회는 "이는 보건복지부와 공단이 요양기관의 허위부당청구를 건강보험 재정 누수의 주범으로 매도해 왔다는 것을 의미한다"고 비난 수위를 높였다.      

의원협회는 "이처럼 공단이 허위부당청구액을 침소봉대한 이유는 보험자로서의 역할을 강화하기 위해 진료비 청구, 심사, 지급 체계를 공단으로 단일화해야 한다는 주장의 당위성을 부여하기 위한 것으로 보인다"고 꼬집었다.