[메디게이트뉴스 임솔 기자] 왜곡된 의료전달체계, 무너져가는 일차의료기관과 중소병원 생존을 위한 해법은 무엇일까. 

경상남도의사회는 6일 온라인으로 진행된 토론회에서 제41대 대한의사협회장 선거에 출마한 6인의 공통질문으로 수도권 집중화를 막고 지역의료를 되살릴 의료전달체계 개선 방안과 일차의료기관과 중소병원이 생존하기 위한 방안을 질의했다.  

국민건강보험공단의 요양기관종별 진료비 점유율에 따르면 2009년에는 상급종합병원 15.9%, 종합병원 14.3%, 병원 12.2%, 의원 22.8% 등이었지만 10년 뒤인 2019년에는 상급종합병원 17.5%, 종합병원 17.2%, 병원 9%, 의원 19.6% 등으로 1차 의료기관인 의원과 2차 의료기관인 병원의 비중이 갈수록 줄고 상급종합병원과 종합병원 비중만 높아지고 있다.   

김동석 후보 “지역의료 발전 특별위원회 구성, 의원과 의원간 의료전달체계 강화”

기호 6번 김동석 후보(기호 역순)는 지역의료 발전 특별위원회를 구성해 해결책을 제시하고 의원과 의원간 의료전달체계를 강화하겠다고 밝혔다.

김 후보는 “수도권에 지나치게 비대하고 과도한 집중화는 상호경쟁을 촉발하고 지방의료를 말살하고 있다. 모든 환자를 상급종합병원에서 진료하는 환경이 지속한다면 의료의 효율성과 질은 형편없이 떨어질 수밖에 없다. 의료전달체계는 미래지향적인 방향으로 개편돼야 한다”고 말했다. 

김 후보는 “정부는 의료전달체계를 김윤 교수의 안으로 계속 밀어붙이려고 했다. 특히 의원급 입원실 폐쇄하라고 할 때 각과의사회와 소통하면서 끝까지 설득하고 2018년 마지막날까지 이를 막기 위해 노력했다”고 설명했다.  

김 후보는 의료전달체계를 바로잡기 위해 의원간 의료전달체계까지 중요하다고 밝혔다. 김 후보는 “환자를 병원, 종합병원으로 이송하는 것만이 아니라 의원간 의료전달체계도 매우 중요하다”라며 “대부분 클리닉 빌딩이고 의원에서도 대부분 전문의들이 진료하고 있다. 중소병원으로 의뢰하는 것이 아니라 바로 옆의 병원으로 의뢰하는 것이 훨씬 더 편리하고 중요하다”고 말했다. 

김 후보는 “대학의 중환자 진료나 중환자 진료를 담당하고 일반진료는 줄이도록 해야 한다”라며 “신의료기술로 수가가 많이 만들어지고 있는데, 의원이나 중소병원이 아니라 대학병원에서 받고 수가도 상당히 높다. 대학병원 집중화 문제를 해소해야 한다”고 지적했다. 

중소병원에는 규제 철폐가 필요하다고 주장했다. 김 후보는 “간호관리, 입원관리는 큰 병원이 지킬 수 있는 규제다. 열악한 지역병원은 규제를 지킬 수 없다”라며 “가산조차 큰 병원을 위한 가산만 있는데, 지역 의원이나 열악한 중소병원에 정책가산을 줘야 한다. 정책적으로  중소병원을 살릴 수 있도록 해야 한다”고 제언했다. 

김 후보는 “재원은 한정돼있고 아무리 수가협상을 가서 떠들어도 수가협상에서 3%만 인상할 수밖에 없다”라며 “국민들이 정말 보장성 강화를 받고 싶고 질 높은 의료서비스를 하고 싶다면 재원을 어떻게 마련할지 국민들을 설득해야 한다. 실손보험에서 보장성을 축소하려는 움직임에 대해서도 국민들에게 그 폐해를 설득해야 한다”고 밝혔다. 

이동욱 후보 “저수가 문제 해결, 의료기관 선택권 환자 의사에게”

기호 5번 이동욱 후보는 의료전달체계 문제의 근본원인은 저수가라고 지적했다. 그리고 국민에 대한 의료쇼핑 제한이 없는 문제를 개선해 선택권을 의사에게 줘야 한다고 강조했다.  

이 후보는 “수도권 집중화를 막고 지역의료를 살릴 방안이 필요하다. 지역의 의사 인력난이 심각하고 환자의 빅5병원 쏠림현상도 심각하다”라며 “지역에서 의대만 졸업하고 대부분 수도권에서 의사생활을 하는데 보다 근본적인 대책이 필요하다”고 촉구했다. 

이 후보는 “의료소비자 입장에서도 한국 의료의 부담이 너무 적다 보니 과잉소비가 되는 측면이 있고 의료는 공짜라는 인식이 지배적이다. 국민들에게도 부담이 너무 적어 의료과잉 형태를 부추긴다”고 했다. 

이 후보는 병원의 선택권을 환자가 아닌 의사에게 줘야 한다고 강조했다. 이 후보는 “질병별로 정확하게 의료전달체계가 필요한 것을 규정한 이후 경증은 1차나 2차 의료기관에서 충분히 치료해도 되는 것은 3차 의료기관에서 근본적으로 금지하는 정책이 필요하다”라며 “보장성을 강화하면서 3차병원의 쏠림이 심해지는 경향이 심화되기 때문에 이를 막아야 한다”고 했다. 

이 후보는 “의사들이 필요한 질환을 충분히 판단할 수 있다. 환자가 3차 의료기관에 가더라도 반드시 1,2차병원의 판단이 있어야 한다. 그런 판단이 없으면 3차로 갈 수 없도록 제도적 개선이 필요하다라며 “광역별, 시도별로 위원회를 구성하고 지역에 있는 심의위원회에서 분쟁이 발생할 때마다 처리하고 상급종합병원에 가는 것은 의사가 판단해야 한다”고 주장했다. 

그러면서 “환자가 선택해서 3차로 가는 경우에 한해 진료비 본인부담률을 높여야 한다”라며 “1차와 2차 사이는 물론 2차와 3차 사이에도 확실히 제도적으로 의료전달체계가 정착돼야 하고 인센티브로 보상해야 한다”고 했다. 

박홍준 후보 “정부의 재정 투자 강조, 상급종합병원-개원가-의협 협력 모델 제시” 

기호 4번 박홍준 후보는 필수의료가 무너지는 의유는 정부의 투자가 잘못돼있기 때문이라고 지적했다. 정부와 상시의정협의체를 통해 상급종합병원, 종합병원, 개원가, 의협의 협력하는 의료전달체계 모델을 만들겠다고 밝혔다. 

박 후보는 “정부는 필수의료에 투자를 해야 하는데도 불구하고 공공의대, 의대정원과 같은 정치적 이슈만 끌고 간다”라며 “필수의료가 무너지고 있고 의료전달체계가 혼란에 빠져있다. 분만병원이 없어지고 심장 수술을 받으려면 외국으로 가야 한다. 소아외과, 중증외상환자 모두 치료의 적기를 놓치고 있는 상황이다”고 지적했다. 

박 후보는 정부와 상시 의정협의체를 마련해 빠른 접근을 통해 막아내겠다고 밝혔다. 박 후보는 “새로운 파이는 투자를 통해 만들어야 한다. 얼마 전 지역 국립대병원에서 암 질환 등 중증 질환만 치료하면서 모범적인 의료전달체계가 완성된 것을 확인했다. 상급종합병원, 중소병원, 개원의, 의협 등이 협력하는 의료전달체계를 만들어야 한다”라고 말했다. 

박 후보는 “필수의료와 의료전달체계를 바로 잡아 나갈 수 있도록 해야 한다. 상대방을 이해하고 상대방을 인정하면서 필수의료가 이뤄질 수 있다. 여기에 정부의 대폭적인 투자, 올바른 투자가 중요하다”고 강조했다.

그러면서 “대학병원 쏠림을 막으려면 의료전달체계가 바로서야 한다. 진료의뢰에 대해 보다 엄격히 판단해야 한다”라며 “급성 상기도 감염이 엄청나게 줄고 소아청소년과, 이비인후과 존폐위기에 있고 다시 코로나19 이전으로 돌아가기는 어렵다. 환자 n수가 줄어드는데 개원가가 이대로는 안 된다. 국가의 적절한 재정 지원이 있고 이를 통해 수가가 현실화되고 피해가 줄어야 한다"고 말했다. 

전공의 수련 교육에 대한 재정지원도 촉구했다. 박 후보는 “전공의 교육에 대한 재정 교육이 필요하다. 본래의 기능인 중증도 환자에서 교육과 연구에 집중하도록 해야 한다”라며 “환자들도 3차병원에 갈 때는 교육병원에 감으로 인해 전공의, 수련의들이 충분히 연구하고 중증환자를 볼 수 있는 강력한 캠페인을 할 수 있다”고 했다. 

그러면서 “1,3차에 끼어서 2차도 힘든데 3차 기관에 가는 것을 차단해 차츰 2차 진료기관이 정상적으로 본연의 역할을 해야 한다. 의료전달체계가 될 것이고 적절한 충분한 재정지원이 절대적으로 필요하다”라고 덧붙였다. 
이필수 후보 “의원급 의료기관의 서비스 제공 영역 확대, 중소병원 수가 가산” 

기호 3번 이필수 후보는 상급종합병원 중심에서 탈피해 의원급 의료기관이 건강증진, 노인, 영유아, 만성질환 등 서비스 제공 영역을 확대해야 한다는 대안을 제시했다. 또한 중소병원의 수가가산이 필요하다고 밝혔다. 

이 후보는 “의료전달체계는 의료자원의 효율적인 분배를 통해 적시적소에서 적정한 진료가 이뤄지는 취지에서 필요하다”라며 “2017년 보장성 강화 정책 이후에 쏠림 현상은 더욱 심해졌고, 일차의료기관과 중소병원은 폐업 위기에 몰리고 있다”고 했다. 이어 “핵심은 비용 절감만을 목표로 한다면 의료전달체계 개선은 쉽지 않다. 어떻게 기능별로 바꿔갈지에 대한 논의가 필요하다”고 주문했다. 

이 후보는 “가장 문제가 되는 것은 한국 사회가 초고령화로 가고 있고 저출산으로 가고 있다는 것이다”라며 “코로나19로 코로나 환자 감소가 있고 어려움이 확산되고 있다. 이런 상황에서 필수 의료과는 민간 영역만 중요한 게 아니라 국가의 정책적 지원이 필요하다”고 했다. 

그는 의원급 의료기관의 서비스 제공 영역을 확대해야 한다는 대안을 제시했다. 이 후보는 “건강증진, 노인, 영유아, 만성질환 등 생애주기별 기능 활성화 방안을 통해 의원급에 수가를 창출해야 한다. 검진 사후 관리 등 일차의료영역에서 할 수 있는 것을 넓혀야 한다”라고 말했다.  

이 후보는 “각종 정책을 만들어도 행정절차가 매우 불편하다. 환자 본인 부담률 인하나 바우처 등 다양한 방안이 필요하고 행정절차를 간소화해야 한다”라며 “의료전달체계 개선을 위해 일차의료에 정책적 배려가 필요하고 의료계 내에서도 새로운 수가를 창출해내는 것이 필요하다”고 강조했다. 

중소병원 추가 수가가산도 건의했다. 이 후보는 “최저임금 인상으로 중소병원도 매우 심각한 위기에 내몰려 있다. 수가가산 등 다양한 대책을 내놔야 한다. 보건의료체계의 100년을 담당하는 장기적인 관점으로 정부와 전문가단체가 서로 머리를 맞대고 논의해야 한다”고 했다.  

이 후보는 “취약 지역의 중소병원은 운영 자체가 힘들어서 산부인과, 흉부외과는 아예 자리가 없다는 문제가 있다. 필수과는 임금을 지원해줘서 인구취약지에서도 의사를 고용할 수 있도록 해야 한다”라며 “중소병원의 규제는 과감하게 줄여야 한다. 의료취약지의 중소병원에 대해 토요가산제처럼 수가 가산에서 정책적으로 논의할 필요가 있다”고 밝혔다. 

유태욱 후보 “지역의료기관 우수한 의사 채용 재정 지원”

기호 2번 유태욱 후보는 열악한 지역의료기관에 우수한 의료진을 충분한 처우로 채용할 수 있도록 재정 지원을 해야 한다고 촉구했다. 또한 과거에 있었던 처방료를 부활도 주장했다.  

유 후보는 “의료전달체계 문제는 어제 오늘의 일이 아니다. 과거에는 권역별로라도 의료이용에 대한 제한이 있었지만 지금은 없어졌다”라며 “빅5병원과 상급종합병원의 환자들의 선호 현상이 심화됐다”고 밝혔다. 

유 후보는 “21세기는 의료의 질 관리 시대라고 한다. 국민들의 수준이 높아지면서 환자 선택권에 대한 주장이 강화된다. 보장성 강화 정책이 높아지면서 대학병원 쏠림 현상이 높아진다. 게다가 의료비가 실손보험에 의해 보상을 받는다면 국민들도 질좋은 의료서비스를 마다하지 않는다”라고 했다. 

유 후보는 “지역 의료인에 대한 처우개선과 재정지원이 이뤄져야 한다. 유능한 의료진이 충분한 처우로 일할 수 있도록 자연스럽게 제도개선이 이뤄져야 한다”라며 “수가 활성화에 대해 지역병원에 대한 인센티브를 지원해 재정 자립도를 올려야 한다”라고 주문했다. 또한 “국민들의 입장에서 환자 선택권을 제도권에서 합리적으로 조정할 수 있는지에 대한 고민이 필요하다”고 덧붙였다. 

그는 보다 거시적인 측면에서 의료시스템을 바라볼 것을 주문했다. 중소병원과 의원급 의료기관을 살릴 대안이 필요하고, 특히 처방료 부활의 필요성을 촉구했다.   

유 후보는 “중소병원은 역진현상에 의해 같은 행위를 해도 수가가 적어져서 어려움을 봉착해있다. 의원급도 환자수에 의존하는 어려움이 있다”라며 “과거에 처방전 날짜, 처방에 따르는 보상에 해줬다가 재정안전화 대책으로 중단된 적이 있다. 이를 다시 활성화할 수 있도록 주장해야 한다”고 밝혔다. 

유 후보는 “비급여 상세내역 공개도 매우 잘못된 제도다. 자율시장주의를 원칙으로 하는데 보험 지정 외에 의료서비스가 이용되는 것조차 정부가 통제한다면 정부는 의료기관 경영에 대해서도 세금을 지불해야 한다. 이용자 중심의 비용 산정을 다시 한번 깊게 연구하고 요구해야 한다”고 강조했다.  

임현택 후보 “지역별 차등수가 적용, 일차의료기관 생활습관·교육 수가 적용”

기호 1번 임현택 후보는 지역의료 위원회를 구성해 대책을 만들고 지역별 차등수가를 적용할 것을 주문했다. 일차의료기관은 생활습관 교정과 교육 등에도 수가 책정이 필요하다고 했다.   

임 후보는 “1, 2, 3차 의료기관의 진료과목별, 지역별 의료전달체계가 엉망진창이다. 만인을 위한 만인의 무한도로 경쟁이 이뤄지고 있다”라며 “과거에는 진료권역이라는 제도가 있어서 충청도에서 서울로 이동하는 것을 무한정 허용되지 않았다. KTX 개통이후에 접근성도 너무 좋아졌다”라고 밝혔다. 

임 후보는 “상급종합병원은 임상의사를 트레이닝하고 교육하고 연구하는 국가 최고 의료기관이고 의학교육기관이어야 한다. 하지만 박리다매로 최대한 빨리 오는 환자들을 빨리 진료하는 의료기관이 되고 있다. 이는 올바른 형태의 의료가 아니고 심지어 의료윤리에도 어긋난다”고 지적했다. 

임 후보는 “응급환자가 발생했거나 미숙아를 조산했을 때 지역의료기관에서 일정 수준이 되지 못하면 지역에서 발생한 환자들을 제대로 치료할 수가 없다”라며 “지역별 차등수가를 적용하고 지역 환자들의 수가를 차등화해 지역 환자들이 서울로 갈 때 수익이 나지 않도록 하고 지역 의료기관이 적자를 내지 않도록 해야 한다. 급성기 환자는 지역연계수가사업 등의 보상책을 강화해야 한다”고 밝혔다. 

임 후보는 “민간병원, 지자체, 국공립 의료기관이 함께 지역의료 위원회를 구성해 의료기관 강화대책을 만들어야 하고 이때 민간이 주도적으로 해야 한다”라며 “상급종합병원은 중환자를 치료할수록 수익이 나도록 하고, 근본적으로 경증 환자를 진료하면 적자가 나도록 제도를 제대로 설계해야 한다”고 말했다. 

그러면서 “대부분의 상급종합병원은 교육, 치료, 고난이도 치료에 인센티브를 줘야 한다. 회송을 잘하는 상급종합병원에 인센티브를 주는 제도적으로 줘야 한다”라며 “반면 1,2차 의료기관은 유기적으로 2,3차 의료기관과 환자 난이도에 따라 서로 환자를 이송하는 시스템을 잘 마련해야 한다”고 밝혔다. 

임 후보는 “1,2차는 인센티브를 주는 방안으로 환자에게 약을 쓰지 않더라도 환자의 생활습관 조정이나 환자의 건강을 위한 교육에도 정부가 수가 책정이 될 수 있도록 근본적인 제도 개혁이 필요하다”고 덧붙였다.