심평원이 더 이상 심평의학이 아닌 전문가 의견을 적극 반영한 가치기반의 심사평가체계로 패러다임을 전환해야 한다는 주장이 나왔다.
 
불명료한 심사기준과 무리한 삭감, 일관성 없는 심사결과와 투명하지 않은 심사과정 등의 심평의학을 배제하고, 전문가 중심으로 최신 의학적 지식에 신속·유연하게 대응할 수 있도록 변화가 필요하다는 것이다. 
 
서울의대 의료관리학교실 김윤 교수(사진)는 25일 심평원이 개최한 '국민 의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향 정책토론회'에서 '가치 기반 심사평가체계로의 패러다임 전환 전략'을 발표했다. 
 
김윤 교수는 먼저 "현재 심평원이 주도하는 심사평가 방식을 돌아볼 필요가 있다"면서 "심평원이 의료의 질과 효율성을 추구하기보다 단순히 심사와 평가를 하는데 집중했다"고 꼬집었다. 
 
실제로 심평원은 환자들이 필요없는 수술을 얼마나 받고 있는지를 확인하고, 수술 받지 않도록 하는데 노력해야 하지만 각종 검사와 약, 입원기간 등 미시적인 부분만 엄격히 심사하면서 삭감에 열을 올렸다는 지적이다.
 
김윤 교수는 척추수술 적응증을 한 예로 들며 "지난 2008년과 2012년 골관절염을 앓고 있는 환자에게 관절경 수술을 하는 것은 도움이 되지 않는다는 연구 결과가 발표된 바 있다"면서 "연간 19만건의 관절경 수술을 하고 있는 우리나라에서 얼마나 의미 없는 시술이 이뤄지고 있는지를 확인해야 한다"고 지적했다. 
 
이와 함께 의료기관이 삭감에 대해 이의를 신청하면 다시 인정하는 경우가 52%에 달하고 있어 첫 번째 심사조정이 적절하지 않았음을 스스로 보여주고 있다고 질타했다. 
 
김윤 교수는 "명확하지 않은 심사기준과 지원마다 다른 심사결과 등으로 의사·간호사·보험심사팀 모두가 이의신청을 위해 많은 노력을 기울이고 있다"면서 "심평원에서 청구명세서로 심사하는데 있어 불충분한 자료에 대한 책임을 의료기관에 전가하고 일단 삭감하는 구조는 공평한 시스템이 아니다"고 단언했다. 
 
이에 따라 김윤 교수는 가치 기반의 심사 패러다임을 위해 간호사 중심의 심사를 의사 중심으로 바꾸고, 심사기준 개선을 통한 유형화와 (가칭)심사기준개선위원회를 구성하는 방안을 검토해야 한다고 제안했다. 
 
심사기준 개편을 전제로 그동안 청구명세서를 기반으로 심사했던 것을 의무기록 기반으로, 청구건 단위 심사를 진료 분야 단위의 심사로 전환해야 하며, (가칭)심사기준개선위원회를 학회 인력과 심평원 진료심사평가 인력으로 구성해 심사기준을 상시 개선할 수 있는 플랫폼을 구축해야 한다고 덧붙였다.
 
김윤 교수는 "모든 심사기준을 투명하게 공개해 심사조정 사유를 구체적으로 명시해야 하며, 심사 직원과 심사위원을 명시하는 심사실명제를 도입해야 한다"고 주문했다. 
 
또한 김윤 교수는 심사기준 개선과 더불어 평가 또한 전향적으로 변화가 필요하다고 역설했다.
 
1등급부터 5등급까지 상대평가로 이뤄지는 심평원의 평가 방식을 절대평가로 개선하고, 의사와 병원이 평가지표를 스스로 개발해 독립성과 전문성을 확보할 수 있도록 해야 한다고 설명했다.
 
현재 심평원이 실시하는 적정성평가는 변별력 없는 지표와 항목 중심 평가 등으로 실제 병원의 상황을 제대로 반영하기 어려워 각 학회를 중심으로 전문가들이 평가지표를 만들어 이를 수가로 연계할 수 있도록 해야 한다는 입장이다.
 
김윤 교수는 "적정성평가를 보면 점수를 잘 받을 수 있도록 과정에서 꼼수(?)가 가능하다"면서 "실제로 급성 심근경색으로 100점을 받은 병원에서 사망률은 이전과 변함이 없을 수 있다"고 말했다.