[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 매년 유형별 환산지수 계약(수가협상) 과정에서 지적되는 ‘수가역전현상’ 해소를 위해 종별가산 연계와 수술·처치 등 행위유형별 수익률 고려가 필요하다는 분석이 나왔다.
 

신현웅 한국보건사회연구원 박사는 최근 국민건강보험공단 의뢰로 진행한 ‘2020년도 유형별 환산지수 연구’를 통해 이같이 밝혔다.
 

신 박사는 종별가산 연계 등의 내용을 포함한 3단계 개선 방안을 제안했다.

2019년 의원 외래 초진료, 병원보다 높아

의원의 환산지수가 병원보다 높아지는 ‘수가역전 현상’은 수가협상 과정에서 반복적으로 지적돼왔다. 특히 2019년부터 의원의 외래 초진료가 1만5690원으로 병원의 1만5460원보다 50원 더 높아진 상황이다.

연구책임자 신현웅 박사는 의원-상급종합병원 수가 역전, 의원-병원 간 진찰료 역전 현상이 발생할 경우 단기적 대응방안만으로는 한계에 직면할 수 있다고 강조했다.

신 박사는 “근본적 해결을 위해서는 전체적인 건강보험 수가구조를 종합적으로 개선하는 것이 필요하다”고 밝혔다.

현재 직면한 문제를 환산지수 제도 하나로 해결할 수 없기 때문에 전체적인 개편이 필요하다는 것이다.

오는 2022년에는 3차 상대가치·정책가산 개편이 예고돼있는 상황이다. 신 박사는 환산지수가 현재와 같은 추이를 유지할 경우 2022년에는 의원-상급종합병원 간 수가 역전현상도 발생할 수 있다고 우려했다.

신 박사는 “향후 2~3년이 건강보험 수가 전체구조를 개편하기에 적기인 만큼 이를 위한 대응방안 모색이 필요한 시점”이라고 밝혔다.

1단계 - 종별가산과 연계한 환산지수 조정
 

현재 수가는 요양급여항목별 상대가치점수에 환산지수를 곱하고 종별가산율을 반영한 값으로 산출된다. 건보공단과 각 의약단체는 협상을 통해 환산지수를 결정하고 있다.

신현웅 박사는 첫 단계로 종별가산과 연계한 병의원 단일환산지수 조정(안)을 제안했다. 종별가산은 동일 행위에 대해 의료기관 종별 수가를 차등화하는 취지에서 마련됐다.

하지만 유형별 환산지수 전환 이후, 환산지수 역전 현상으로 종별 가산 기능이 왜곡되는 현상이 발생하고 있다. 이를 위해 신 박사는 의원과 병원으로 구분돼있는 환산지수를 단일 환산지수로 통일시킨 후 상대가치점수와 종별가산을 조정해야 한다고 했다.

신 박사는 단일 환산지수 조정 방식으로 ▲의원 환산지수로 통일하는 방식(83.4점) ▲병원 환산지수로 통일하는 방식(74.9점) ▲의원과 병원의 중간값으로 통일해주는 방식(79.2점) 등을 제시했다.

‘의원 환산지수로 통일하는 방식’은 병원 환산지수를 의원 환산지수로 인상한 후 병원의 상대가치점수와 종별가산율을 인하하는 형태다. ‘병원 환산지수로 통일하는 방식’은 의원 환산지수를 병원 환산지수로 인하한 후 의원의 상대가치점수와 종별가산율을 인상한다.

‘의원과 병원의 중간값으로 통일해주는 방식’은  의원과 병원의 환산지수를 ‘의원/병원 환산지수 중간값’으로 통일시킨 후 의원의 상대가치점수와 종별가산율은 인상하고 병원의 상대가치점수와 종별가산율은 인하한다.

연구결과에 따르면 ‘의원 환산지수로 통일하는 방식’을 적용했을 때 상급종합병원, 종합병원, 병원의 환산지수는 74.9점에서 의원 환산지수인 83.4점으로 인상되고 상대가치점수는 11.3% 인하되는 것으로 나타났다. 종별 가산율은 상급종합병원의 경우 30%에서 16.8%, 종합병원은  25%에서 12.3%, 병원은 20%에서 7.8%로 인하됐다.
 

‘병원 환산지수로 통일하는 방식’을 적용했을 때 의원의 환산지수는 83.4점에서 병원급의 환산 지수인 74.9점으로 인하되고 상대가치점수는 10.2% 인상되며 종별가산율은 15%에서 28.1%로 인하됐다.

‘의원과 병원의 중간값으로 통일해주는 방식’을 적용하면 의원의 환산지수는 83.4점에서 79.2점으로 인하되고 병원급의 환산지수는 74.9점에서 79.2점으로 인상되는 것으로 나타났다.
 

이에 대해 신 박사는 “종별가산과 연계한 환산지수 조정은 단일 환산 지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소하는데 기여할 수 있다”며 “나아가 건강보험 수가결정 요인 간 종합적 연계를 통해 동일한 방향으로 개선될 수 있는 건강보험 보상체계 기전을 구축한다”고 평가했다.

2단계 - 종별가산과 연계한 조정 + 종별 입원·외래 기능 정립과 연계한 조정
 

신 박사는 두 번째 단계로 의료기관 종별 본연의 기능을 유인하기 위해 입원-외래간 종별가산율을 차등해 조정하는 방식을 제안했다.

그는 이 같은 방식을 적용해 상급종합병원과 종합병원, 병원의 경우 외래는 종별가산을 인하하고 입원은 종별가산을 인상하는 방향으로 조정했다.

반면 의원의 경우 외래는 종별가산을 인상하고 입원은 종별가산을 인하하는 방향으로 변화를 줬다.

예를 들어 차등폭을 최대화했을 때 상급종합병원의 종별가산을 기존 30%에서 외래 종별가산은 0%로 인하하고 입원 종별가산은 49.7%로 인상하는 방식이다.

종합병원, 병원도 상급종합병원과 마찬가지로 외래 종별가산은 0%로 인하하고 입원 종별가산은 각각 41.6%, 34.7%로 인상했다.

이와 반대로 의원의 경우 외래는 종별가산을 인상하고 입원은 종별가산을 인하하는 방향으로 조정했다. 의원은 차등폭을 최대화 했을 경우 종별가산 28.1%에서 외래 종별가산은 29.7%로 인상하고 입원 종별가산은 0%로 인하했다.

신 박사는 “종별 입원 외래 간 기능 차등을 반영함으로써 각 의료기관이 기능에 적합한 역할을 수행할 때 더 많은 보상을 받을 수 있는 체계를 구축하는데 기여한다”고 밝혔다.

3단계 – 행위유형과 연계한 조정

현재 수술·처치, 검사 등 행위 유형 간 급여수익률 차이가 발생하고 있는 현상도 문제점으로 거론되고 있다.

신 박사는 이 같은 현상이 필요한 진료가 충분하게 제공되지 않는 문제를 야기할 수 있다며 공급자가 적정 진료를 제공할 수 있는 보상체계를 구축해야 한다고 밝혔다.

이에 그는 입원·외래 각 행위 비율에 기반한 통합 급여수익률을 산출해 기존 급여수익률과의 차이를 행위 유형별 환산지수로 보정하는 방식을 제안했다.
 

신 박사는 “이 같은 방식으로 행위 유형 간 급여수익률 불균형 문제를 개선할 수 있다”며 “일시적으로 큰 변화가 발생하는 것을 방지하기 위해 유형 간 종별 가산율 조정을 단계적으로 반영하는 방안을 검토해볼 수 있다”고 밝혔다.

그는 “행위유형별 수익률을 고려한 종별가산율 조정을 통해 의료기관 종별 주어진 역할과 기능을 수행했을 때 기관 운영이 가능(수익률 반영)할 수 있는 보상체계를 구축하는데 기여할 수 있을 것”이라고 밝혔다.