[메디게이트뉴스 임솔 기자] 정부의 심사체계 개편안에 대한 명칭이 '경향심사'에서 '동료의사 심사제도', 다시 '의학적 표준근거 중심의 전문가 심사제도'로 변경된 것으로 나타났다. 정부와 각계 논의에 따라 심사체계 개편안에서 부정적인 방향을 없애는 대신 전문가의 의학적인 판단에 따라 개편한다는 측면이 강조되고 있다.
 
이는 지난 8일 대한의사협회가 전국광역시도의사회장협의회에 보고한 회의자료 등을 12일 확인한 결과다.  
 
문재인 정부는 지난해 8월 건강보험 보장성 강화 정책(문재인 케어) 시행과 함께 예비급여 도입 취지에 부합하는 심사체계 개편방안을 마련하겠다고 발표했다. 심평원은 심사체계 전면 개편방안에 대한 내·외부 연구과제를 추진하고 이를 토대로 ‘심사평가체계개편 협의체’를 구성해 논의를 진행하고 있다.

의협은 정부의 일방적인 심사체계 개편안을 반대하면서 협의체 공식 회의는 나가지 않고 있다. 하지만 분과 회의에 참석해 세부 사안에 대한 의협의 의견을 제시하고 있다.
 
9월 경향심사 도입 심사체계 개편안 발표, 의협 퇴장 
 
회의자료에 따르면 심평원은 9월 19일 제1차 심사체계개편 협의체에서 심사체계 개편 방향으로 경향평가심사 체계 도입을 공식적으로 설명했다.
 
경향심사는 의학적 적정수준을 크게 벗어나지 않는 경우 의료인의 진료 자율성을 보장하되, 적정 수준을 벗어난 남용 등이 현저한 경우에는 진료 책임성을 강조하는 심층심사를 실시하는 방식이다.
 
당시 경향심사의 주요 특징을 보면 심사평가 선순환 체계를 구축한다. 경향심사와 적정성평가 간 연계를 강화하고 임상 진료정보를 활용·연계한 심사방식으로 전환한다.

동료의사 심사평가도 적용한다. 의료현장 임상의사가 의학적 근거 기반의 심사 전반에 참여해 의료기관별 진료경향 분석부터 변이 징후 발생기관 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등을 실시한다.

의학적 근거 중심의 심사기준을 개발한다. 임상진료지침 수준의 가이드라인을 적용해 심사기준을 투명하게 설정하고 제한적 기준은 권고·참고 수준으로 완화한다.
 
국민 체감 평가영역 확대 및 성과연동 관리기전을 마련한다. 균형적인 평가영역 확대로 국민이 체감하는 의료질평가 및 효율성 영역을 확대한다. 의료기관 기능 유형별 성과연동 보상 관리기전 및 로드맵을 마련한다.
 
하지만 당시 의협 관계자는 “심평원은 의료계와 사전 협의 없이 회의 개최 이전에 심사체계 개편방향에 대한 언론 브리핑을 진행했다. 거의 확정되는 분위기인 것에 대해 유감이다”이라고 협의체 회의를 퇴장했다.

10월 동료의사 심사평가제도와 에피소드별 시범사업 논의 
 
10월 5일 열렸던 제2차 심사체계개편협의체는 환자 중심의 동료의사 심사평가제도와 에피소드별 선도(시범)사업이 집중적으로 논의됐다.
 
동료의사 심사평가제도는 의료현장에서 진료중인 의사, 관련 전문가를 중심으로 임상진료지침 등 의학적 근거를 바탕으로 심사 과정에서 참여하는 제도를 말한다. 심평원은 심사의 공정성, 일관성 등의 지속적 평가 관리를 위한 3단계 의사결정기구를 운영하겠다고 했다. 또한 의료계와 위원 구성에 대해 협의·검토를 진행한다고 밝혔다.
 
당시 의협 관계자는 “동료의사평가라는 용어는 오해의 소지가 있다. 우선 피어리뷰(peer review)라는 단어를 사용하고 적절한 용어를 발굴해서 사용해 줄 것을 요청한다”고 밝혔다.
 
선도(시범)사업 대상영역은 환자에게 중요하고 의미있는 에피소드 단위로 정의했다. 선정원칙은 의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역, 공공성 영역이고 전문성·자율성 보장이 필요한 영역, 과잉진료 등 낭비가 우려되는(Low-value services) 영역, 건별 심사 혹은 제한적 급여기준으로 의료이용의 왜곡이 우려되는 영역 등이다.

의학적 근거 중심의 심사기준 개선안은 국내외 표준 임상진료지침을 발굴해 급여기준 고시를 대체 활용하기로 했다. 불분명하거나 제한적인 급여기준은 의학적 근거 중심으로 개선 또는 폐지하기로 했다,

의협 관계자는 “선도사업 안건 논의는 부적절하다. 이를 회의자료와 결과에서 삭제해 줄 것을 요청한다. 향후 구성할 예정인 실무위원회를 통해 원점에서 재논의돼야 한다”고 했다. 하지만 안건이 삭제되지 않은 관계로 의협 관계자는 퇴장했다. 그리고 나서 협의체 회의는 열리지 않고 있다.
 
11월 분과회의서 선도사업과 동료심사평가 집중 논의 
 
이후 협의체 회의는 없었지만 분과 회의가 크게 2개 주제로 열렸다. 제1분과 프로세스 및 선도(시범)사업와 제2분과 임상진료지침 기반 동료심사평가 회의였다.

11월 8일 심사평가체계개편협의체 제1분과 프로세스 및 선도(시범)사업 제1차 회의가 열렸고 심사체계 선도(시범)사업 대상 선정(안)을 논의했다. 10개의 검토대상 중 고관절치환술, 권역외상센터, 분만취약지는 제외하고 나머지 대상(슬관절치환술, MRI, 초음파)에 대해서는 시범사업을 위한 지표를 개발하기로 했다.
 
만성질환 영역(고혈압, 당뇨병, COPD, 천식)은 차후 관련 전문가와의 회의를 통해 시범사업 추진의 적절성에 대해 재논의하기로 했다.
 
이 과정에서 의협 관계자는 “만성질환은 결과값의 변이가 큰 항목으로 진료 결과에 따른 의사의 진료 평가는 문제가 있다. 선도사업 대상에서 제외해 줄 것‘을 요청했다.
 
11월 5일 심사평가체계개편협의체 제2분과 임상진료지침 기반 동료심사평가 제1차 회의가 열렸다. 동료의사심사제도 명칭과 관련해 명칭 변경이 필요하다는 의견이 나왔고, 추가 의견수렴 후 차기 회의에서 재논의하기로 했다. 

당시 의협 관계자는 “동료의사심사제도라는 용어에 대한 부정적 시각을 고려해야 한다.‘전문가협의심사제’ 등 적절한 용어로 변경할 것을 제안한다”고 했다.
 
심사평가체계개편협의체 제1분과 제2차 회의가 11월 14일 열렸다. 선도(시범)사업 대상 선정 관련 추진 경과와 심사방식 다변화 전략(안)을 마련했다. 여기에서 중증질환 포함에 대한 내용이 논의됐다. 
 
의협 관계자는 “중증질환 관련 내용을 제시한 건 너무 급작스럽다. 이날 논의하는 것은 부적절하다. 중증질환 또는 상급종합병원 대상으로 확대된다면 논의가 시작되는 시점부터 의협의 참여가 담보돼야 한다”고 했다. 그는 “평가등급 분포가 큰 종합병원과 병원급 의료기관까지 확대할 경우 심각한 부작용이 우려된다. 심도있는 검토가 필요하다”고 했다.
 
같은 날 제2분과 2차 회의도 열렸는데, 동료의사 심사제도를 ‘전문가 심사위원회(PRC)’, ‘전문분과 심의위원회(SRC)’, ‘심사제도 운영심의위원회(TRC)’로 변경하기로 했다. 위원회 운영체계와 업무 범위는 제시된 의견을 취합해 본회의에 상정하기로 했다.
 
개별 위원들은 국민건강보험법 시행규칙 상 심사위원 자격기준을 따르되 의협·병협 등 의료단체를 통해서 추천을 받기로 했다. 3인 또는 5인의 심사위원이 의무기록을 검토한 다음 결정하고, 의견이 일치하지 않으면 추가심사하는 방식으로 추진한다.
 
의협 관계자는 “PRC를 구성하면 종별 특성을 반영할 수 있도록 개원의, 병원계, 학계 참여 방식을 확실하게 구분해야 한다. 편파적인 심사 방지를 위해 위원을 선정할 때 의협과 협의가 이뤄져야 한다”고 밝혔다.
 
그는 또한 “TRC의 존재가 불필요할 것으로 보이는 만큼 위원회 구성에서 제외해야 한다. 만약 이를 유지한다면 전문적 판단이 필요한 TRC에 가입자가 참여하는 것에 대한 재고가 필요하다"라며 "일부 임상진료지침의 객관성에 의문이 있는데, 이를 활용할 때 신중한 검토가 필요하다”고 했다.
 
11월 28일 제1분과 3차 회의를 통해 개편안을 국민들이 보다 쉽게 이해할 수 있어야 한다는 의견이 제시됐다. 또 자율성과 책임성이 균형을 이룰 수 있도록 다변화하기로 했다.이 때  의협은 “심사방식 다변화 전략은 사실상 시범사업 항목 추가로 보이기 때문에 수용할 수 없다"라고 했다. 
 
의협, "협의체 참여 아직 확정 안해"…심평원, "세부 사안 의료계와 조율할 것"
 
의협은 향후 정부의 심사체계개편 논의 구조에 계속 참여할 것인지 여부를 정해야 한다고 시도의사회장단에 보고했다. 

의협은 다만 “의협이 추천한 자문위원회 자문위원도 불참을 선언하면 관련 지표 개발 등이 불가능하고, 정부의 제도 추진이 지연될 수 있다. 하지만 의협이 계속 심사평가체계개편 협의체 및 산하 분과에 참석하면 의료계의 의견과 우려사항을 적극적으로 개진할 수 있다”라고 했다.
 
이에 대해 당시 시도의사회는 심사체계 개편안이 결정된 것이 아닌 만큼, 시도의사회 차원으로 모든 정보를 원점에서 다시 들어보는데 동의했다.
 
심평원 심사체계 이영아 개편실행반장은 “의협이 심사체계 개편안에서 일부 반대하는 측면이 있지만 개편안 전체를 반대하는 것은 아닌 상황이다. 시도의사회 등 의료계가  심사체계 개편안에 대한 추가적인 의견이나 대안을 제시한다면 얼마든지 반영하겠다”라고 말했다.
 
그는 “(경향심사로 알려진)심사체계 개편안은 처음부터 문구나 단어, 명칭 등에서 오해의 소지가 있었다. 명칭에 대한 오해를 해소하고 의학적 근거 기준으로 전문가들과 합의를 통해 적정선을 찾겠다. 지표를 확정하고 심사 방법을 결정해나가겠다”고 했다.
 
의협 박종혁 홍보이사 겸 대변인은 “의협은 정부측과 심사체계 개편에 대한 논의를 시작할지 결정하는 과정에 놓여있다. 심사체계 개편에 대한 논의는 의협이 필요하다고 주장한 부분"이라며 "아직 협의체 공식 논의는 하지 않고 있지만 분과회의는 정보 수집이 필요해서 참석했다"고 말했다. 
 
그는 “의협의 정확한 입장을 정하진 않았다. 시도의사회장단에서 논의를 해보고 의협이 협의체에 정식으로 참여해 논의를 시작할지 여부를 신중하게 정해보겠다”고 말했다.