제약회사 메디컬팀이 들려주는 약 이야기
과학기술이 발달하면서 근거중심의학을 넘어 맞춤의학의 시대가 오고 있습니다. 메디게이트뉴스는 정밀의료 시대를 맞아 의사들에게 올바른 처방정보를 제공하고자 다국적 제약회사의 의학부를 만나 최신 질환정보와 제품정보를 듣는 기획 시리즈를 마련했습니다. 이를 통해 평소 개원가에서 보기 어려운 질환 등에 대한 정보를 전달하는 동시에 의약품 처방 시 도움이 되는 임상근거 자료를 쉽고 자세하게 풀어 환자 진료에 도움을 주고자 합니다.
[메디게이트뉴스 박도영 기자] 의학이 발전하면서 과거 불치병이라 불렸던 HIV는 치료제를 꾸준히 복용하면 만성질환처럼 관리할 수 있는 질환이 됐다. 때문에 전세계적으로 HIV 감염 조기에 최대한 빠른 치료 개시와 항레트로바이러스 치료요법으로 2세대 통합효소억제제(InSTI) 사용을 권고하는 것이 현재 치료 트렌드로 자리잡았다.
세계보건기구(WHO)는 2013년 발표한 HIV 치료 가이드라인에서 HIV 감염 조기에 항레트로바이러스 치료를 시행하면 환자가 더 건강하게 오래 살 수 있으며, HIV를 다른 사람에게 전염시킬 위험을 실질적으로 감소시킨다고 했다.
미국 국제항바이러스학회(International Antiviral Society, IAS)는 대부분의 HIV 감염자에게 가능한 빠른 시일 내 항레트로바이러스 치료를 개시할 것을 권고하고 있으며, 일반적으로 초기 치료에는 2세대 통합효소억제제(InSTI)와 뉴클레오시드유사체역전사효소제해제(NRTIs)의 사용을 권고한다.
미국 질병통제예방센터(CDC)와 보건복지부(HHS) 또한 2018년 10월 초기 치료에 있어 2세대 InSTI인 빅테그라비르(Bictegravir)의 복용을 HIV 감염자들의 초기 치료옵션으로 권고했다.
길리어드 사이언스는 HIV-1 노출 전 감염 위험 감소 요법(PrEP; Pre-exposure prophylaxis)으로 허가 받은 '트루바다'부터, 1일 1회 1정으로 복약편의성을 높인 '스트리빌드' , 테노포비르 알라페나미드(TAF)로 신독성과 골절 위험을 개선한 '데스코비'와 '젠보야'에 이어 또 한번 업그레이드한 HIV 치료제 '빅타비'를 2019년 7월 출시했다.
빅타비의 주요 성분인 빅테그라비르(Bictegravir)는 최신 2세대 통합효소억제제(InSTI)다. 부스터가 필요 없는 InSTI로, 생체 외 실험에서 기존의 InSTI인 돌루테그라비르(DTG), 엘비테그라비르(EVG), 랄테그라비르(RAL)보다 개선된 내성 프로파일을 보여줬고 약물 대 약물 상호작용을 낮췄다. 링 2개가 결합된 독특한 구조가 통합효소와의 해리 시간을 늘려 반감기가 17.3시간이나 되는 것도 특징이다.
임상연구에서 치료 여부와 바이러스 수치에 상관없이 폭 넓은 환자군에서 그 효과를 확인했으며, 환자들이 직접 평가한 실제 환자중심결과지표(Patient Reported Outcome, PRO)에서도 의미 있는 결과를 얻었다.
또한 HLA-B5701 유전자 검사가 필요하지 않고, 바이러스 수치 또는 CD4+ 수치에도 제한이 따르지 않아 WHO에서도 권고하고 있는 진단 후 즉시 항레트로바이러스치료(ART)를 시작하는 신속치료(Rapid Initiation of Treatment, RapIT)가 가능하다.
감염내과 전문의이자, 길리어드 사이언스 코리아 의학부 소속인 이정아 이사와의 인터뷰를 통해 HIV 치료의 최신 글로벌 트렌드와 빅타비의 임상적 유효성 및 가치에 대해 알아봤다.
Q. HIV 감염인의 정의는 무엇인가요?
HIV는 에이즈(AIDS)를 일으키는 원인 바이러스를 일컷는 말로 '인체면역결핍바이러스'라 부른다.
HIV는 인체 내에 들어와 면역체계를 파괴시키는 바이러스로, 특히 CD4+T세포를 공격한다. CD4+T세포는 바이러스 정보를 다른 세포에게 전달하는 역할을 하는데, HIV는 인체 내 CD4+T세포 수를 줄여 면역체계를 손상시켜 인체가 여러 질병들에 쉽게 노출되도록 한다.
HIV 감염인은 체내에 HIV를 가지고 있는 사람을 총칭하는 말이다. HIV가 몸 안에 들어와 있지만, 일정한 면역수치(CD4+T세포 수 200cell/㎣ 이상)를 유지하면서 몸에 뚜렷한 증상이 없는 상태를 말한다.
Q. HIV에 감염되면 모두 에이즈(AIDS)로 진행되나요?
에이즈(후천성면역결핍증)은 HIV에 감염된 후 면역체계 손상이 심해져 여러 면역결핍 증상이 나타나는 상태를 말하며, 에이즈 환자란 HIV에 감염된 후 시간이 경과하면서 면역체계가 파괴돼 CD4+T세포 수가 200cell/㎣ 이하이거나 에이즈 정의 질환에 속하는 각종 기회감염과 2차적인 암 등의 증상이 나타난 경우를 말한다.
HIV에 감염된 후 치료를 받지 않으면 '급성감염기▶임상적 잠복기▶증상기'로 순차적으로 이행돼 에이즈에 걸리게 된다. 치료제를 복용하지 않으면 50%가 에이즈로 진행하는데 약 10년 정도가 걸리지만, 일찍 발견해 치료하면 면역기능 향상으로 건강한 생활을 할 수 있다.
Q. 세계적으로 신규 HIV 감염인은 점차 감소추세를 보이고 있는 것으로 알려졌는데, 국내 HIV 감염인 추이는 어떤가요?
2018년 기준 국내 누적 환자 수는 1만 3000여명 정도다. 2013년부터 매년 1000~1200명의 신규환자가 발생하고 있다. 국내 환자 중에서 외국인의 분포가 점차 증가하는 경향도 보이고 있다. 2018년 기준, 신규환자 1206명 중 외국인은 217명이었다.
현재 일부 나라에서는 다각도의 노력을 통해 신규 환자 발생수가 감소하고 있는 추세다. 이에 맞춰 국내에서도 신규 HIV 감염인 수를 감소시키기 위해 많은 노력을 하고 있고 향후 그 효과가 빛을 보길 바란다.
1일 1회 1정으로 발전한 HIV약…복약편의성 개선 위해 다양한 노력 시도
이 이사는 "HIV 치료제는 최근 20년간 가장 많은 발전을 이뤘다. 과거에는 치료제가 있어도 효과를 확신할 수 없었고, 에이즈는 '죽는 병'으로 치부됐다. 그러나 최근에는 만성질환처럼 치료제를 꾸준히 복용하면 정상인과 같은 수명과 삶의 질을 유지할 수 있다"고 설명했다.
이 이사에 따르면 초기 HIV 치료제는 많은 알약을 복용해야 했고 부작용도 매우 심했기 때문에 환자들의 삶의 질을 유지하기 어려웠다. 삶의 질이 낮아지면 약물 순응도도 낮아진다. 바이러스 치료에서 약물 순응도가 떨어지는 것은 내성이 잘 발생할 가능성을 의미한다.
그래서 복용하기 편하고 부작용이 적은 치료제를 계속해서 개발해야 했다. 현재는 길리어드를 포함한 다국적 제약회사에서 유효성, 안전성, 복약편의성을 개선시키면서 1일 1회 1정 치료제로 삶의 질을 유지할 수 있는 좋은 치료제들이 많이 등장했다.
이 이사는 "HIV 감염은 주로 젊은 층인 20~30대에서 나타나고 10대에서도 나타나기 때문에 당뇨병과 고혈압 등 다른 만성질환에 비해 젊은 나이에 치료를 시작한다. 따라서 약을 복용하는 기간도 더 길다"면서 "치료제들이 안전성 측면에서도 많이 개선되고 있지만 장기적인 치료 관점에서 조금 더 안전성을 보완할 수 있는 치료제에 대한 미충족 수요가 있다"고 말했다.
이어 그는 "평생 복용해야 하기 때문에 복약편의성도 중요하다"면서 "현재 6개월에 한번 주사 치료를 받는 등 편의성도 개선할 수 있는 치료제를 개발하기 위해 노력하고 있다. 피부 밑에 약물을 삽입하고 천천히 체내에 퍼지는 치료제도 시도되고 있는 등 길리어드를 포함한 HIV 치료제 연구개발 회사의 노력이 다양한 방면에서 이뤄지고 있다"고 덧붙였다.
이 이사는 "감염인들은 완치할 수 있는 치료제에 대해 원하고 있지만 안타깝게도 현재까지는 없다. 길리어드도 이러한 환자들의 열망을 바탕으로 치료제 개발에 대한 노력을 이어오고 있다"면서 "또 하나 HIV 감염인들은 질환 자체보다 사회적 낙인에 대한 어려움이 더 크다. 단 기간에 향상시킬 수 있는 부분은 아니지만 회사에서도 기여하기 위해 노력하고 있다"고 강조했다.
빅타비 반감기 17.3시간으로 실제 진료 환경에서 장점 예상
길리어드는 그 동안 지속적으로 HIV 치료제를 개선해왔다. 빅타비는 그간 길리어드가 개발했던 HIV 치료제들의 가장 좋은 버전을 종합한 것이라고 할 수 있다.
이 이사는 "백본인 F/TAF(엠트리시타빈/테노포비르 알라페나미드)에서 TAF(테노포비르 알라페나미드 푸마르산염)의 역사는 TDF(테노포비르 디소프록실 푸마르산염)로부터 시작됐다. 효과면에서 많은 데이터가 그간 축적이 됐고 TDF의 안전성을 개선한 것이 TAF다. F/TAF는 유효성과 안전성을 인정받으며 가이드라인에서 NRTI의 백본으로 높은 수준으로 권고되고 있다"면서 "여기에 내성장벽이 높고 부스터가 필요 없는 길리어드가 새롭게 개발한 통합효소억제제(InSTI) 빅테그라비르가 합쳐진 것이 빅타비다"고 소개했다.
빅타비는 1일 1회 1정으로 식사와 상관없이 복용할 수 있어 편의성을 높였고, 임상시험을 통해 유효성과 안전성을 보여줬다. 이전 치료제인 젠보야는 부스터를 포함한 InSTI와 TAF의 조합으로, 부스터가 필요하다는 점 때문에 다른 약제와 약물 상호작용으로 사용하기 불편한 부분이 있었다. 빅타비는 기존 HIV 치료제들의 단점을 보완한 치료제다.
사진: 빅테그라비르 분자 구조
이 이사는 "빅테그라비르는 통합효소억제제(InSTI)로 빅(Bic)은 다리-이고리(bridged bicyclic) 형태에서 유래돼 사이드체인에 링이 2개가 있는 구조가 특징적이다. 이 구조 때문에 통합효소와 강하게 결합하고, 해리되는 시간도 길어서 반감기도 길다"고 설명했다.
반감기가 긴 것이 중요한 이유로, 실제 임상(Real World)에서는 임상시험에서와 같이 환자들의 약물복용 간격과 병원 내원 간격들이 철저히 관리되지 못할 수 있다는 점을 꼽았다.
사진: 약제별 반감기
환자가 정해진 날짜에 내원을 하지 못하는 경우도 있고, 일상생활을 하는 데 있어 여러 이유로 약 복용 시간이 불규칙해지기도 한다는 것이다. 그러나 HIV 치료제는 불규칙하게 복용하면 바이러스가 약에 내성이 발생할 수 있어 바이러스를 억제할 수 있는 농도 이상으로 일정하게 유지를 하는 것이 매우 중요하다.
이 이사는 "이때 치료제의 긴 반감기는 장점이 될 수 있다. 반감기가 길면 혈중에 약물 농도를 오랫동안 유지할 수 있다"면서 "빅테그라비르는 다른 약제 대비 긴 반감기를 가지고 있으며 실제 진료 환경에서 장점이 될 수 있는 부분이다"고 말했다.
초치료 환자 대상 장기 데이터서 바이러스 억제 80% 이상 유지
빅타비는 study 1489, 1490, 1844, 1878까지 4개의 임상을 보유하고 있다. 임상에는 바이러스 수치에 제한을 두지 않은 등 폭넓은 환자를 대상으로 한 것이 특징이다.
이 이사는 "빅타비는 4개의 주요 임상을 보유하고 있는데 대조군으로 쓰인 약들로 인해 선정과 제외 기준이 몇 가지 추가된 것이 있지만 CD4+ 수치나 바이러스 수치에 제한을 두지 않고 연구를 진행했다"면서 "Study 1489와 Study 1490은 초치료 환자를 대상으로 바이러스 억제 효과를 봤고, Study 1844와 Study1878은 빅타비로 스위치 환자 군을 대상으로 바이러스 억제 유지를 중심으로 연구를 수행했다"고 소개했다.
특히 Study 1489와 Study 1490 두 연구에서는 초치료 환자에 대한 장기데이터를 보유하고 있다. 이 이사는 "현재까지 96주차 데이터까지 발표됐고, 작년 유럽에이즈임상학회(EACS)에서 144주 연구결과도 발표했다. 그 결과 유효성 부분에서 바이러스 억제가 80% 이상으로 유지됐고, 대조군과 비교했을 때 비열등한 결과를 나타냈다. 안전성면에서도 좋은 내약성을 보였다"고 설명했다.
Study 1489와 Study 1490 연구에서는 기존에 치료제를 복용하고 있었기 때문에 스위칭 후 바이러스 억제가 잘 유지되는지를 중점적으로 봤다. 90%이상의 환자가 바이러스 억제가 잘 유지됐으며, 대조군과 비교했을 때도 비열등성을 보였고, 안전성도 확인했다.
빅타비 복용시 나타날 수 있는 이상반응으로는 두통, 오심, 설사 등이 있었다. 일부 체중증가도 있었으나 전반적으로 이상반응이 나타나는 빈도는 타 약제와 비교했을 때 동일하거나 낮은 수준이었다.
사진: 길리어드 사이언스 코리아 의학부 이정아 이사HIV 치료제 중 유일하게 PRO 데이터 보유
환자중심결과지표(Patient Reported Outcome, PRO)는 삶의 질에 영향을 미친 여러 요인이나 증상을 환자가 있는 그대로 표현한 데이터다. 따라서 증상에 대해 더 자세히 알 수 있으며 삶의 질과 연관성도 자세히 확인할 수 있다.
이 이사는 "일반적으로 의료진이 약의 효과나 부작용을 확인할 때 의료용어로 변환돼 기록된다. 예를 들면, 환자가 배가 아프다고 표현했을 때 의사는 복통으로 기록하는 식이다. 고통의 단계를 설정할 수도 있겠지만 환자에게 직접 듣는 것보다 정확하지는 않을 것이다. 복통이 어떤 종류의 복통인지 얼마나 심각한지, 일상생활에 얼마나 많은 지장을 주는지에 대해 의료용어의 기록만으로는 명확하게 알기 어려운 경우가 있다"면서 "또 환자가 의사를 대면했을 때 평소 느끼고 있던 점들을 솔직하게 말하지 못하거나 사소한 것들은 지나치고 넘어가는 경우도 많다. 이런 점들은 보완하는 것이 PRO다"고 설명했다.
이 이사에 따르면 HIV 치료에서 PRO 데이터의 중요성이 대두되고 있다. 과거에는 바이러스를 억제하는 것 자체가 당면한 주요 과제였지만, 지금은 약제가 많은 발전을 이루면서 대부분의 약제는 유효성 및 안전성이 충분히 확인됐다기 때문이다. 현재는 환자의 삶의 질을 낮추는 것을 최소화하기 위해 노력하고 있다.
이 이사는 "실제로 PRO 데이터는 HIV 뿐만 아니라 항암제, 류마티스 관절염 등을 평가할 때 많이 사용되고 있는 도구다. 앞으로도 여러 질환에서 PRO 데이터가 약의 효과, 부작용을 평가할 수 있는 주요 지표 중 하나로 사용될 것이라고 본다"고 했다.
빅타비는 초치료대상 Study 1489, 스위치 환자 대상 Study 1844에서 PRO 데이터를 확인했다. 48주간 확인한 결과 대조군 대비 오심, 두통 등 신경정신과적 증상을 포함한 여러 증상들이 베이스라인 대비 감소하는 경향을 보였고, 일부 항목에서는 대조군보다 더 유효한 결과가 나타났다. 데이터를 통해 대조군 및 치료하기 전보다 좋은 결과를 내면서 환자의 삶의 질을 높였다.
사진: 길리어드 사이언스 코리아 의학부 이정아 이사
안전성·유효성·편의성 삼박자 갖춘 빅타비, 진단 후 당일 처방 가능 큰 강점
이 이사는 "HIV 치료제가 빠른 속도로 발전하고 있기 때문에 HIV 가이드라인도 자주 변경된다. 현재 글로벌 가이드라인에서 강조하는 것 중 하나는 진단 후 가능한 빨리 치료를 시작하라는 신속치료다. 가이드라인마다 조금씩 다르지만 진단 당일부터 7일 이내에 치료하는 것을 권장하고 있다"고 말했다.
신속치료시에는 환자도 예후가 좋고 바이러스가 검출되지 않을 정도로 억제되면 전염의 가능성도 매우 낮아진다. 따라서 전파 측면에서도 빨리 약물치료를 시작하는 것이 중요하다. 거의 모든 글로벌 가이드라인에서 신속치료를 지향하고 있다.
이 이사는 "치료는 환자의 상태에 따라 개별화돼야 하기 때문에 어떤 치료제도 완벽하다고 말할 수는 없다. 빅타비도 마찬가지다. 하지만 빅타비는 임상 연구를 통해서 유효성, 안전성 데이터를 충분히 보유하고 있고 편의성도 개선하여 HIV를 치료하는데 필요한 삼박자를 모두 갖추었다고 볼 수 있다. 또한 초치료 환자를 대상으로 144주까지 장기 데이터도 보유하고 있다"고 설명했다.
이어 그는 "특히 글로벌 가이드라인에서 빅타비는 HIV 진단 후 당일 처방이 가능해 신속 치료에 적합한 치료제 가운데 하나로 권고되고 있다. 한마디로 환자나 의사 입장에서 큰 부담없이 치료를 시작할 수 있는 옵션이라고 생각한다. 이에 가이드라인에서도 빅타비 등 신속치료가 가능한 치료제를 높은 수준으로 권고하고 있다"고 강조했다.
이 이사는 "HIV 치료가 짧은 시간 동안 많은 발전을 이뤘고 앞으로도 더 획기적인, 완치가 가능한 치료제가 개발되기를 희망한다. 그러나 치료제의 개발도 중요하지만 무엇보다 중요한 것은 HIV 감염률의 감소일 것이다"면서 "길리어드는 획기적인 치료제를 개발해 사회에 공헌함은 물론 감염 예방을 위해서도 많은 노력을 기울이고 있다. 예방과 조기진단이 잘 이뤄지기 위해서는 다양한 분야의 주요 이해관계자가 함께 협력을 해야 한다고 생각한다"고 말했다.
마지막으로 그는 "그 가운데 제약회사가 기여하고자 하고 또 기여하고 있다는 점을 환자와 의료진들이 이해했으면 좋겠고 각 분야에서 공통의 목표를 향해 협력할 수 있는 기회가 많아졌으면 한다. 같이 노력해서 시너지를 발휘할 수 있을 것이라고 생각한다"고 밝혔다.
