[메디게이트뉴스 임솔 기자] 9월 4일 의료전달체계 개선 단기대책을 내놓은 보건복지부가 상급종합병원 환자를 줄이는 방법 외에 현실적으로 의료전달체계 개선이 불가능하다는 입장을 밝혔다. 대신 상급종합병원이 1,2차 의료기관으로 가도 된다는 말을 믿을 수 있도록 홍보하겠다고 밝혔다. 

단기대책에 따르면 상급종합병원 명칭이 '중증종합병원'으로 변경된다. 상급종합병원 지정기준은 중증환자 입원 비율 21%에서 30%으로 강화된다. 경증 외래 환자는 의료질평가지원금을 지급하지 않고 종별가산율도 30%에서 0%로 적용된다. 진료의뢰서는 환자 선택에 따라서가 아니라 의사의 필요성이 인정해 의뢰한 경우에만 의뢰수가(현행 권역내 의뢰수가 시범사업 1만4000원)을 적용해 병의원의 적극적인 참여를 유도한다.

이에 대한병원협회는 지나친 공급자 통제라며 상급종합병원으로 쏠리는 이유를 분석해야 한다고 지적했다. 대한병원협회와 대한의사협회는 의료전달체계 개선에 앞서 수가 인상이 필요하다는 같은 목소리를 내기도 했다. 

17일 대한예방의학회 제71차 가을학술대회 ‘상급종합병원의 환자 집중 현황 분석 및 역할 정상화를 위한 정책 방안’ 토론에서 이 같은 내용이 논의됐다.   
 
복지부, 상급종합병원 외래 줄이는 만큼 입원 수가 보전    이중규 보건복지부 보험급여과장은 “상급종합병원 입장에서 환자들을 통제하는 방법이 억울할 수 있다. 상급종합병원이 귀책사유는 아니다”라며 “하지만 헤게모니 측면에서 보면 소비자나 공급자 측면에서 상급종합병원을 통해 환자를 완화하는 방법밖에 없다. 이 방법이 제도적인 측면에서 따라가야 한다고 본다”고 말했다. 

이 과장은 “현재 대책은 의료전달체계 개선을 위한 단기 처방이다. 상급종합병원이 바뀌면서 환자가 1,2차 의료기관으로 이동할 수 있도록 하는 구조다. 의뢰 회송을 활성화시키고 병원에서 회송할 때도 수가를 줄 수 있도록 했다”고 설명했다. 

이 과장은 “단순히 돈의 문제가 아니다. 상급종합병원에서도 1,2차 의료기관에 환자를 내원하도록 하는 기관을 발굴하도록 하는 것이다. 환자들이 강제로 그렇게 이동하도록 제도로 만들어본 것이다”라고 했다. 

그러면서 상급종합병원 의사들이 환자들에게 의원이나 병원으로 가도 된다고 이야기할 때 환자들이 이를 믿어도 된다고 홍보할 계획이라고 밝혔다. 상급종합병원에서는 협력기관들을 확보하고 이를 홍보하는 것이 관건이라고 해석했다.    

이 과장은 “상급종합병원 입장에서는 불합리한 측면일 수 있다. 제도가 잘 정착하려면 상급종합병원이 ‘협력’이라는 관계에서 어떻게 네트워크를 구축할 것인지에 있다. 상급종합병원이 구심점 역할을 할 수 있도록 정부가 어떻게 지원할 것인지도 고민하겠다”고 말했다.  

이 과장은 “상급종합병원 외래를 줄이는 만큼 입원 수가를 줄 것이며, 이를 건강보험정책심의위원회(건정심)에 보고할 예정”이라며 “상급종합병원 명칭 자체도 상급병원이 더 좋다는 의미가 될 수 있어서 의료법상에서 중증종합병원을 쓰고자 한다”고 밝혔다. 

이 과장은 “단기대책은 수가 중심으로 대책을 마련했다"라며 "장기대책은 내년에 발표하더라도 시행 자체가 어려울 수 있다. 즉, 발표가 아니라 시행을 담보하는 것이 어려울 수 있는 것이다. 앞으로 많은 의견을 듣겠다”고 말했다.   

병협 “상급종합병원에 쏠림 원인 분석부터” 병협과 의협 “수가 개선 선행돼야” 

송재찬 대한병원협회 상근부회장은 “상급종합병원의 환자가 몰리는 것에 대한 책임을 상급종합병원에 물을 수 있는지 의문이다”라며 “상급종합병원에 의한 유발수요가 100%가 아니라 의료서비스를 전달하는 주체적인 실체, 변화, 발전 등에 따라 의료기관 행태가 변화하고 있는 것”이라고 말했다. 

송 부회장은 “대형병원 환자 쏠림에 대한 분석이 있어야 한다. 경증 외래 환자들이 왜 상급종합병원이나 대형병원으로 가려 하는지 문제인식부터 필요하다”라고 지적했다. 

송 부회장은 “환자를 상급종합병원에 오지 못하게 하면서 환자들의 니즈를 충족시키지 못하는 체계의 변형된 인센티브에서 바람직한 의료전달체계를 만들 수 있을지 고민해야 한다. 공급자만 통제하다 보니 어쩔수 없다고 하지만 이런 고민을 더 해봐야 한다”고 말했다.  

상대가치점수 총점이 고정돼있는 수가 문제도 지적됐다. 송 부회장은 "의료이용체계가 바뀌는 것을 고려해 총점 고정이 아니라 자원의 효율적 이용을 근본적으로 검토해야 한다”라며 “중증 질환은 더 많은 인적자원을 요구하는데, 충분한 보상이 이뤄지고 상대가치점수에서 충분히 반영하고 있는지도 알아봐야 한다”라고 밝혔다. 

송 부회장은 “상급종합병원은 절대 평가를 확대한다고 해서 경계선상에 있는 논의가 줄어들지 않을 것이라고 본다. 의원과 상급종합병원 간 의뢰와 회송을 포커싱하고 중간 단계에서의 병원 역할이 중요하다”라며 “또한 경증 질환의 연구가 필요하고 전공의 수련체계의 고민도 같이 이뤄져야 건전한 진료와 교육이 가능하다”고 말했다. 

이세라 대한의사협회 기획이사는 “문제의 해결책은 의료이용의 통제와 의료제공의 통제가 함께 이뤄져야 한다. 국민들은 의료이용의 통제를 원하지 않는다”라고 했다. 

이 이사는 “근본적인 문제는 저수가라고 하는 의사 업무량의 현실화가 필요하다. 질병 발생빈도에 따른 가중치를 부여하는 방법 역시 필수의료에 대한 지원책으로 고려해야 한다”고 밝혔다. 

그는 방아쇠수지 수술을 연간 160례 정도 시행하는데, 전국 의원급에서는 2위 정도를 차지한다고 설명했다. 이 이사는 “문제는 그렇게 많이 방아쇠수지 수술을 해도 의사행위료는 1건당 1만4053원에 불과하다. 연간 방아쇠수지 수술을 통한 건강보험 급여 매출은 1700여만원에 불과하다. 이 정도의 매출로는 외과의원을 도저히 운영할 수가 없다”고 밝혔다.

이 이사는 “대형병원의 외래 이용수를 제한하기 위해 대형병원 진료시 심층진료제를 전면 도입해야 한다. 외래의 매출이 줄어 발생하는 손실을 상대가치 점수제의 의사 업무량을 상향하는 것을 제안한다”고 밝혔다.  

이 이사는 “질병의 가짓수에 대한 수가를 추가로 반영하고 외과계 질병에 대해 발생빈도에 따라 가중치를 매겨야 한다. 또한 의사 1인당 수술수를 제한해야 한다”라며 “올바른 의료제도와 의료전달체계 특히 과도하게 공급된 병상수를 줄일 수 있다”고 말했다. 

이 이사는 “수술료가 워낙 적어서 입원료와 비급여를 통해 저수가를 모면할 수 있다. 입원실도 없애고  비급여도 없애면 외과계는 생존 방법이 없다. 만약 입원료를 의사업무량으로 확실하게 적절하게 전환시키는 것이 방법이다”라고 했다.

전문가 “작은 기관이 경쟁력 갖추고 기능에 따른 분류 연구를”

장성인 연세의대 예방의학교실 교수는 “대형병원 환자 집중현상은 어제 오늘 일이 아니다. 다만 문재인 케어와 관련이 있다는 데서 계기가 되고 관심을 받고 있다”라며 “개선책이 필요한 이유는 환자가 집중되는 곳의 문제와 그렇지 않는 곳의 문제가 생길 수 있어서다”라고 말했다. 

장 교수는 “상급종합병원 환자 집중으로 중증 환자들이 적절할 때 치료를 받지 못해 환자안전 문제가 생기고 있다. 경증 질환으로 과다한 자원이 사용될 수 있다. 환자가 집중되지 않는 곳의 경영이 어려워지면서 인프라가 무너질 수 있다”라고 했다. 

장 교수는 “현상만 해결하려고 한다면 돈을 들여서 중증환자 치료체계 자원을 많이 주고 인력을 늘릴 수 있도록 할 수 있다. 하지만 돈이 없다는 것과 비효율적인 자원 관리의 문제가 있다”라고 지적했다.  

환자들이 집중되는 이유는 상급종합병원, 빅5병원에 가고 싶어하며, 환자들의 선호와 의학적 필요가 맞아 떨어졌다고 지적했다. 장 교수는 “상급종합병원 인식이 좋은 이유에 대한 분석이 필요하다”고 말했다. 

장 교수는 “이런 문제를 해결하려면 작은 기관이 경쟁력을 갖출수 있는 구조여야 한다. 건강보험은 박리다매 시스템이고 싸게 많이 팔게 만드는 구조다. 건강보험 구조 자체에 대한 개선이 필요하다”고 했다. 
 
임준 서울시립대 도시보건대학원 교수는 “복지부의 단기대책에 대해 가입자들이 동의할 수 있는지를 복지부가 검토하고 있다. 이번 대책은 경증 외래 종별가산제를 없애는 등 상급종합병원에 책임을 지게 했다. 어떻게 보면 복지부가 의료전달체계 개선책을 너무 늦게 내놨다”라고 말했다. 

임 교수는 “다양한 측면에서 지출이 커지고 있다. 상급종합병원의 병상수가 계속해서 늘고 있다. 다만 상급종합병원의 이용 제한을 위해서는 공급자와 시민사회의 동의가 필요하다”고 강조했다. 

임 교수는 “1,2차 의료기관이 아니라 기능적 역할을 할 수 있도록 정립해야 한다. 여기에 따라 수가에 대한 진지한 고민들 또는 실질적인 원가에 기반한 고민이 있어야 한다”고 밝혔다. 

임 교수는 “공급자가 실제 원가에 대한 자료를 제공하고 중증도가 높으면 수가를 올릴 수 있도록 해야 한다. 공급자에 공공의료에 대한 책임을 강화하고 지역의 우수병원을 만들겠다는 민간병원에 지원해야 한다”라며 “간호사, 의사 인력 부족 문제에 대한 고민도 필요하다”라고 제언했다.