[메디게이트뉴스 박도영 기자] 2019년 발표된 대한골대사학회 팩트시트에 따르면 50세 이상 성인 5명 중 1명은 골다공증 환자이며, 70세 이상 여성에서는 68.5%가 골다공증 환자다. 그러나 골다공증 환자의 치료율은 약 30%에 불과해 10명 중 7명은 치료를 받고 있지 않는 상황이다. 치료를 시작하더라도 1~2년이 지난 뒤 계속 치료를 받는 환자 비율은 10명 중 2명 이하까지 낮아진다.

서울아산병원 내분비내과 김범준 교수는 이처럼 골다공증의 치료율과 치료 지속율이 떨어지는 이유로, 골다공증은 골절이 생기지 않으면 증상으로 알아차리기 어렵다는 점을 꼽았다. 치료를 받아도 그 효과를 실감하기 어려워 환자들이 치료를 시작하지 않거나, 시작하더라도 중단하게 된다는 것이다.

김 교수는 "골다공증으로 인한 골절은 결국 사망으로도 이어질 수 있기 때문에 골절 예방을 위해 골다공증 또한 일종의 만성질환으로 장기치료와 지속치료가 필수적이다"면서 이를 위해 의사들의 역할이 중요하다고 강조했다.

적절한 1차 약제 선택해 장기간, 지속해서 치료 이어나가는 것 중요

Q. 골다공증 환자들이 내분비내과를 찾게 되는 경위는 무엇인가? 그 과정은 얼마나 걸리는지, 연령대 등 환자 특징이 있다면?

골다공증은 뼈가 부서지고 만들어지는 과정의 균형이 무너지면서 생긴다. 여성의 경우 폐경 이후 여성호르몬이 줄어들면서 그 불균형이 급격하게 심해지므로, 아무래도 내분비내과 진료실에 찾아오는 환자는 50세 이상의 폐경 이후 여성 환자이 많다. 대부분 건강검진을 통해 골밀도 검사를 진행한 후 골다공증을 진단받아 진료까지 받게되는 사례다.

뼈를 약하게 할 수 있는 당뇨병, 류마티스 관절염 등 기타 질환을 동반하거나 스테로이드와 같은 약을 복용하는 환자들도 많이 진료하고 있다. 이에 해당하는 남성 환자들도 본인의 뼈 상태가 궁금해 많이 온다. 

Q. 내분비내과 전문의로서 가장 중요하게 생각하는 골다공증 치료 목표는 무엇인가?

지속적인 치료를 통해 골밀도를 상승시키고 유지함으로써 궁극적으로 골절을 예방하는 것이다. 골절은 한 번 생기면 일상 생활이 불가능하다. 골절 예방이 중요한 이유다. 주위 사람들의 도움을 받아 생활해야 하기 때문에 다른 가족들의 생활도 많은 영향을 받게돼 전반적으로 삶의 질이 많이 낮아진다. 이렇게 골절로 인해 심각한 상황이 발생하지 않도록 하는 것이 내분비내과의 역할이라 생각한다.

고관절 골절은 한 번 발생하면 1년 내 사망률이 약 15~20%에 이른다. 때문에 골밀도가 지속적으로 감소하는 속도를 최대한 늦춰 환자들이 골절 없는 건강한 노후를 보내도록 하는 것이 우리의 치료 목표다.

Q. 골다공증은 결국 한 번의 치료로 끝나는 것이 아니라 계속해서 치료를 받아야 하는데, 그렇지 않은 경우가 많다. 골다공증 치료에서 장기치료와 지속치료가 중요한 이유는 무엇인가?

골밀도는 한두번 치료해서 좋아질 수 없기 때문에 환자 개인에게 가장 잘 맞는 적절한 1차 약제를 잘 선택해 계속 치료를 이어나가야만 우리가 원하는 치료 목표인 골절을 예방할 수 있다. 일단 치료제를 결정했다면 한두번의 치료로 그칠 수는 없고 장기간, 지속적으로 치료하려는 노력이 중요하다.

최근 골다공증 약제가 많이 나와 사용할 수 있는 무기가 많아졌다. 처음 치료제를 선택할 때는 골밀도도 중요하지만, 환자의 연령, 과거 골절 여부, 뼈를 약하게 할 수 있는 다른 질환의 동반 여부, 비용을 지불할 수 있는 경제적 능력, 다른 약과의 병용 가능 여부, 정기적인 병원 방문 가능 여부 등 장기적으로 지속적인 치료를 위해 여러가지를 고려하는 것이 중요하다.

Q. 골다공증 치료율과 치료 지속률이 낮은 이유는 무엇인가?

골다공증은 골절이 생기지 않으면 증상으로는 알아차리기 상당히 어렵다. 환자가 치료 과정에서 증상이 개선되는 것이 느껴지면 더 열심히 치료에 임할텐데, 골다공증은 특별한 증상도 잘 못느끼지만 치료를 받아도 그 효과를 실감하기 어려워 환자들이 치료를 시작하지 않거나, 또 시작하더라도 치료 중단율이 높은 것으로 예상한다.

현실적으로는 보험 급여 문제가 있다. 골다공증은 T점수가 -2.5보다 낮으면 치료를 시작한다. 그러나 국내 급여 기준 상, T점수가 -2.6인 환자가 치료를 시작해 -2.3으로 개선되면 치료제 보험 적용이 중단된다. 환자 입장에서는 보험이 적용되지 않으니 본인의 건강상태가 좋아져서 치료를 그만 받아도 되는 걸로 오해하기도 하고, 치료를 이어나가기엔 경제적으로 부담돼 의료진과의 상의 없이 갑자기 병원에 오지 않는 경우가 많다. 이런 경우 차후에 오히려 더 골절 때문에 고생할 수 있다. 이 또한 치료 중단율이 높은 원인 중 하나라고 생각한다.

T점수 -2.5라는 골다공증 치료제의 현재 투여 기간 기준은 역학적 관점에서의 기준이지 그 자체가 골다공증 치료 목표의 끝이 아니다. 프롤리아가 10년간 진행한 FREEDOM Extension 임상 연구에 따르면, 고관절 골밀도 T점수가 최소 -2.0까지는 개선돼야 골절 위험도를 허용할만한 수준으로 낮출 수 있다. 그러나 현재의 보험 급여 기준은 -2.5이기 때문에 이러한 치료 목적을 달성하기는 어렵다. 프롤리아는 골밀도를 지속해서 높여주기 때문에 최대한 -2.0까지 급여 기준을 조정해달라고 학회 차원에서 의견을 제시하고 있다.

프롤리아, 높은 효과·편의성·안전성 모두 잡으며 1차 표준치료 자리매김

Q. 프롤리아가 현재 골다공증 1차 표준 치료로 자리 잡았는데 그 이유를 무엇이라고 생각하는가?

약이 표준 치료로 사용되려면 일단 효과가 좋아야 하고, 편의성과 안전성이 중요하다. 효과가 좋지 않으면 의사들이 사용할 이유가 없다. 프롤리아는 이 세 가지가 모두 충족되기 때문에 국내외에서 골다공증 1차 치료제로 인정받고 있다.

골다공증 약제는 효능 면에서 프롤리아 출시 전과 후로 나눌 수 있다. 기존 약제는 2~3년 정도 사용하면 골밀도 개선 효과가 별로 없고 그냥 유지만 되는 정도였다. 그런데 프롤리아는 FREEDOM Extension 연구를 통해 지속적으로 10년 간 골밀도를 높인다는 데이터가 확인됐다. 지속적인 골밀도 상승 효과는 곧 지속적인 골절 예방 효과를 뜻한다. 골절은 척추, 고관절, 비척추 골절 등 여러 부위에서 발생한다. 프롤리아는 모든 부위에서 장기간의 골밀도 상승 효과와 골절 예방 효과가 굉장히 우수하다.

그리고 프롤리아의 안전성을 들 수 있다. 기존 약제들은 부작용 이슈로 인해 한동안 환자들이 약을 먹지 않는 경우도 있었다. 모든 약들이 부작용에서 자유로울 수는 없지만 프롤리아는 상대적으로 장기간 연구에서 효과가 좋으면서 부작용의 빈도가 훨씬 낮게 나타났다. 

편의성도 장점이다. 프롤리아는 6개월에 한 번 피하주사로 투여하는데, 요즘 같이 환자들이 코로나19로 병원에 자주 오기 어려울 때 6개월에 한번만 내원해도 되므로 편리하다. 복용법도 어려운 점이 없다. 또한, 프롤리아는 환자가 다른 질환을 가지고 있더라도 제한 없이 사용할 수 있다. 골다공증 환자들은 연령이 높은 편인데, 나이가 들면 당뇨병이나 심장 기능 저하 등 여러 다른 동반 질환이 많아지기 때문에 이 또한 장점으로 볼 수 있다.

이런 점들이 현재 프롤리아가 모든 가이드라인에서 골다공증 1차 표준 치료제로 권고되며, 실제로도 전세계에서 가장 많이 사용되고 있는 이유가 아닐까 한다.

Q. 프롤리아는 6개월에 한 번 사용한다는 점이 굉장히 편리하다고 했다. 실제로 이런 투여 편의성이 환자들의 치료 지속에 많은 영향을 준다고 생각하는가?

아주 큰 영향이 있다. 아무리 좋은 약이라도 복용을 잘 해야 효과로 이어진다. 각 치료제마다 진행하는 연구에서 추적 관찰을 통해 효과가 나타나는 것은 당연하지만, 리얼월드에서의 데이터는 더 중요하다. 

기존 약제 중 가장 많이 사용되던 비스포스포네이트는 일주일에 한 번 날짜를 맞춰 복용해야한다는 것이 환자들에게 굉장히 스트레스가 된다. 연세가 많으신 환자분들은 달력에 표시하시기도 하는데 날짜 맞추기도 어렵고, 공복에 먹어야 하고, 물도 많이 마시고, 누워있지도 못하는 등 지켜야할 규칙이 많다. 깜빡하고 밥을 먹어버렸다고 말하는 분도 많다. 복용법을 잘 지켜 자주 먹어야 한다는 점이 환자들의 복약 지속률을 낮추는 굉장히 큰 원인이다.

반면, 프롤리아는 이러한 제한 없이 6개월에 한 번 날짜 맞춰 맞으면 된다는 점이 임상에서 볼 때 복약 순응도를 높이는 데 상당한 장점이다. 투약 편의성이 곧 치료 지속률로 이어지고, 이것이 골절 감소 효과로도 이어지기 때문에 의사 입장에서 굉장히 든든한 치료제다.

6개월 1회 주사의 높은 순응도와 골절 예방 효과, 실제 진료 현장서 체감

Q. FREEDOM Extension 연구를 잠시 언급했다. 프롤리아의 10년 장기 임상 연구는 골다공증 장기, 지속치료 측면에서 어떠한 이점을 보여줬는지 구체적으로 설명해달라.

앞서 골다공증 약제는 프롤리아 출시 전과 후로 나뉜다고 말했다. 당뇨병이나 고혈압의 경우 당화혈색소 6.5%, 혈압 130/80mmHg처럼 구체적인 치료 목표가 있다. 그러나 기존의 골다공증 치료에서는 이러한 목표가 없었다. 치료제를 통해 처음에는 골밀도 개선 효과가 나타나더라도 나중에는 더 골밀도가 오를 수 없는 약제 효과의 자체적인 한계가 있었기 때문에 골밀도를 ‘마커’로 치료 목표를 정하기 어려웠다.

그런데 프롤리아가 출시된 이후 10년 간 지속적으로 골밀도를 개선시킬 수 있게 됐다. 척추는 약 21%, 그 어렵다는 고관절 부위는 9% 이상 골밀도를 개선시키고 있다. 기존에는 골밀도를 기준으로 치료 목표를 설정하고 싶어도 현실적인 무기가 없었기 때문에 불가능했다.

프롤리아는 FREEDOM Extension 연구를 통해 10년 간 척추, 비척추 골절 예방 효과를 나타내면서 골밀도도 지속적으로 높였기 때문에 프롤리아의 등장을 통해 골밀도를 기준으로 치료 목표를 설정할 수 있게 됐다. 이러한 면에서 프롤리아가 골다공증 치료 패러다임을 바꿨다고 이야기 할 수 있다. 10년 간 계속해서 골밀도가 높아졌다는 것은 최소 10년 이상 지속적인 골절 예방 효과로 이어진다는 것과 마찬가지다. 프롤리아가 기존 약보다 장기적 관점에서 환자들의 골절 예방에 큰 기여를 했다고 볼 수 있다.

Q. 실제로 국내에서 10년 이상 장기적으로 프롤리아를 사용하는 사례가 있는가?

T점수가 -2.3이 되면 보험 적용은 안되기 때문에 어렵다. 그러나 개인적으로는 환자들에게 비용을 비급여로 조금 더 부담하더라도 장기적으로 골절 예방을 하는게 장기적인 건강과 삶의 질 유지에 도움이 된다고 말한다.

이전에는 프롤리아로 치료해 T점수가 -2.6 정도가 되면 프롤리아를 중단하고 비스포스포네이트로 바꿀 준비를 해야하나 싶었다. 그러나 요즘에는 환자들을 위해, T점수가 -2.3, -2.2가 돼도 보험 여부 관계 없이 비용 부담 더 하더라도 프롤리아 치료를 이어나가는게 어떨지 권하고, 일부 환자들은 응해주기도 한다. 

이런 점에서 더 이상 -2.5가 아니라 조금 더 골절을 예방할 수 있는 수준의 T점수까지 프롤리아의 보험 기준이 개선될 수 있도록 국가적으로 지원이 필요하다. 보험은 사실 환자들에게 민감한 사안이고, 일반적으로는 일단 비급여로 되는 순간 이제 치료가 더 이상 필요없다는 시그널로 전달될 수 있다. 혹여나 비급여로라도 이 치료제의 사용을 유지할 것을 의사가 권할 때 상급종합병원과 개원가의 온도차도 있고, 환자들의 거부감도 있을 수 있어 많은 의료진과 환자들이 프롤리아를 더 지속해서 쓰고 싶어도 보험의 한계로 중단하게 된다. 이런 점이 굉장히 안타깝다.

Q. 임상 데이터를 넘어 실제 진료 현장에서 체감하는 프롤리아의 장점은 무엇인가?

기존 약들은 환자의 동반 질환에 따라 사용하기에 제한점이 많았다. 그러나 프롤리아는 기존에 환자가 어떤 병을 가지고 있더라도 효과가 좋고 부작용에서 상대적으로 자유롭다는 데이터가 많기 때문에 선택할 때 제한점이 없다는 것을 장점으로 꼽고 싶다.

앞서도 말했지만 6개월에 한 번만 사용하면 되므로 치료 순응도 측면에서도 좋다. 기존 약제를 복용할 때 매달 매주 시간을 지켜 공복에 먹고, 물도 많이 먹고, 누워있지 않아야 하는 등 상당히 제한적이고 불편했던 점이 많이 개선됐다.

또한, 피하 주사 형태로 투여가 간편하다. 기존 비스포스포네이트도 주사제가 있기는 했지만 혈관 주사로 최소 30분 정도 맞아야 했고 전신 부작용이 있었다. 이에 반해 프롤리아는 피하 주사로 주사를 무서워하는 환자들에게도 거부감이 덜하다는 장점이 있다.

환자들이 내원하면 최근 낙상 경험이 있는지 물어본다. 낙상은 골절에 가장 위험한 요인이다. 환자가 원하지 않아도 낙상은 발생할 수 있다. 프롤리아로 치료하면서 골밀도가 개선된 환자가 넘어졌는데도 골절 없이 툴툴 털고 일어났다며 진료실에 걸어 들어올 때 치료가 잘 됐구나하는 보람을 느끼고 있다.

낮은 치료율에 개원의 역할 중요…질환 심각성 인지할 수 있도록 동기부여해야

Q. 골다공증 환자를 진료하는 개원의들을 위해 노하우 또는 조언 공유한다면?

골다공증 환자 중 약 30% 가량만 치료받고 있다. 이런 면에서 환자들에게 골다공증 치료와 골절 예방 중요성에 대해 이야기할 때 개원의 선생님들의 역할이 굉장히 중요하다.

예전에는 치료제가 많이 없어 선택의 폭이 넓지 않았지만, 지금은 골절 위험도에 따라 선택할 수 있는 약제도 많이 늘어났고, 치료 전략도 세분화됐다. 그러나 아무리 좋은 약이 있어도 환자들이 잘 투여 받는 것이 가장 중요하다. 골다공증 치료를 시작하는 환자들에게 골다공증이 한두번 치료해선 안되고 평생 관리와 치료가 필요한 질환임을 잘 설명함으로써 환자들이 질환의 심각성을 인지할 수 있도록 해야한다. 치료 순응도를 높이기 위해 골절 위험성에 대해 경고하고 치료 중단 없이 꾸준히 치료를 이어갈 수 있도록 동기부여가 필요하다.

Q. 앞서 고령화 이야기를 했다. 결국 골다공증 환자도 점점 증가하고 장기, 지속치료가 더욱 중요해질텐데, 골다공증 치료 환경에는 어떤 개선이 필요하다고 생각하시는가?

우리나라의 골다공증 진료 환경에서 가장 어려운 것은 확실히 보험 문제다. 치료제를 쓰고 싶어도 쓸 수 없다. 모든 가이드라인에서 프롤리아를 1차 표준 치료로 권고하고 있고 이를 통해 골밀도를 T점수 -2.0, 심지어 -1.5까지 올리는 것이 좋다고 한다. 우리도 그렇게 하고 싶지만 장기 치료에 있어 보험이 걸림돌이 되고 있다. 이런 문제를 의사, 학회, 언론 등 모두 힘을 합쳐 개선해야 하는 부분이 아닌가 생각한다.

고혈압이나 당뇨병 환자가 약을 먹고 혈압, 혈당이 정상 범주로 개선됐다고 고혈압, 당뇨병이 없어졌다고 하지 않는다. 당뇨병 환자가 치료를 잘 해서 당화혈색소가 6.0%가 됐다 해서 치료제 보험 적용을 중단하는 경우는 하나도 없다. 골다공증도 골절 위험도가 높다면 골밀도가 개선될지라도 지속적으로 골절 예방을 위한 급여 차원의 노력이 있어야 한다.

현재 T점수 -2.5가 치료 목표인 것처럼 설정되어 있는 것이 제일 문제다. -2.5는 골밀도가 그만큼 약해졌으니 골다공증 치료를 시작해야 한다는 시작점이지 목표는 아니다. T점수 -2.5를 기준으로 치료제 보험을 끊는 나라는 아마 우리나라가 유일할 것이다. 개원의 선생님들께 -2.5가 치료 목표가 아니다, -2.0, -1.5까지 좋아져야 한다고 아무리 이야기해도 의료진들이 몰라서 그 치료를 끌고가지 못하는 게 아니다. 실제 치료환경 상 보험 기준이 따라주지 않으면 치료제를 사용하기 어렵다. 정부에서도 인지를 하고 있는 것 같은데 아마 재정적인 부분이 개선이 되면 좀 더 좋아지지 않을까 그렇게 생각이 된다. 만성 치료 관점에서도 골다공증과 고혈압과 당뇨병 약의 형평성을 따져서 개선해줘야 하지 않나 생각한다. 골밀도 뿐만 아니라 골절 위험에 따라서 급여를 해줘야만 결국에는 환자들이 노후를 건강하게 보낼 수 있다.

Q. 마지막으로, 골다공증 환자를 진료하는 다른 내분비내과 의료진에게 전하고 싶은 메시지가 있다면?

한번 지나간 버스가 다시 돌아오지 않듯이 골절이 생겨버렸을 땐 이미 늦는다. 삶의 질이 저하되고 사망률이 증가해 건강을 회복하기가 어렵기 때문에 내분비내과 의사 입장에서는 골절이 생기기 전, 골다공증 치료를 통해 골절을 예방하는 것이 중요하다.

이를 위해서는 의료진의 역할이 중요하다. 환자 입장에서는 진단이나 치료에 소홀해질 수 있으므로 골다공증의 위험성에 대한 지속적인 환자 교육과 적절한 치료 안내가 중요할 것이다.

특히 우리나라는 지금 전 세계에서 초고령화가 가장 빨리 진행되고 있어 보건학적으로 골다공증 치료 중요성이 더 커지고 있고, 1차 개원의 선생님들의 관심도도 많이 높아지고 있다. 이전에는 골다공증 약제가 많지 않아 치료 목표 설정과 치료에 제한점이 많았다. 다행히 지금은 프롤리아 뿐 아니라 이베니티 등 다른 약제가 있어 무기가 많이 생겼다. 그러므로 이것을 꾸준히 환자들에게 잘 투여함으로써 환자들의 건강한 노후를 위해 우리가 함께 노력해나가야 할 것이다.