[메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부가 건강보험정책심의위원회를 통해 소아, 부인암, 중증·희귀질환 치료 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야에 대해 공정한 보상을 강화하기로 했다.

27일 보건복지부는  2025년 제4차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이같이 의결했다.

먼저 건정심은 고난도 소아 수술 가산항목이 확대되고, 6세 이상 16세 미만 소아・청소년 대상 가산도 신설하기로 의결했다.

그간 복지부는 의료개혁 4대 과제 중 하나인 '공정한 보상체계 확립'을 지난해부터 중증수술 등 필수의료에 대한 보상을 강화해 왔다.

특히 난이도가 높고 자원소모가 많은 소아 전문수술 분야의 인프라 강화를 위해 저평가된 중증 수술 수가를 집중 인상하는 동시에 가산을 확대하고 있으며, 지난해 5월에는 소아 고위험·고난이도 수술의 연령 가산을 개선 한 바 있다.

이번에 가산이 결정된 소아 수술은 성인과 달리 성장과 발달 단계에 따른 특성을 고려해야 하는 만큼 난이도 및 위험도, 자원 소모량이 더 큰 분야에 해당하여 추가 보상의 필요성이 꾸준히 제기돼 왔다.

정부는 소아 외과계 학회 등과 지속적으로 소통하며 소아 맞춤형 장비·전문인력 등 자원 투입 및 난이도·위험도, 질환 특성 등을 종합적으로 고려한 결과 6세 미만 고난도 소아 수술행위 319개를 추가 발굴(284개→603개)해 가산하기로 했다.

또 고난도 수술이 필요한 성장·발달 시기를 고려해 대상 연령을 6세 이상 16세 미만으로 확대해 가산을 신설(487개 항목, 100%가산)하고, 단계적 수술이 필요한 질환 특성이 반영될 수 있도록 급여기준을 함께 개선한다.

복지부는 "소아 수술 인프라 유지의 시급성과 중요성을 고려하여 학회 등과의 논의를 통해 소아의 성장과 발달 특성을 반영한 고난도 수술 항목의 추가 및 보상강화를 우선 추진하게 됐다"며, "앞으로도 난이도가 높고 자원 소모가 많으나 상대적으로 저평가된 수술에 대한 보상을 순차적으로 강화해 나갈 계획"이라고 밝혔다.

다음으로 건정심은 자궁경부절제술의 보상수준을 강화하고, 비급여 유방암 디지털 단층촬영술을 급여로 전환하기로 했다.

복지부는 필수의료 보장성 강화를 위해 필수적인 검사 등 치료는 급여로 전환하고, 기술의 발전, 사회적 요구 등이 반영되지 않아 보상에 한계가 있었던 기존 의료행위는 행위 재분류를 통해 적정한 보상을 추진중이다.

자궁암, 유방암 등 부인암의 경우 발생빈도 증가 및 기술의 발전에 따른 진단방법의 발전, 수술 후 예후의 중요성 등으로 조기의 적극적 치료가 필요하며 이에 대한 환자와 의료현장의 수요도 높은 상황이다.

이에 복지부는 복강경 또는 개복을 통해 암조직을 포함한 자궁, 자궁경부 등을 광범위하게 절제하는 자궁절제술과 달리 자궁경부암 초기단계에서 경부 부위만 절제하여 자궁체를 보존해 가임력을 유지할 수 있는 '광범위 자궁경부절제술' 행위목록을 신설하고 보상수준을 강화한다.

유방암 진단의 경우 진단 정확성과 병변발견율 향상에 따라 초음파, MRI 대비 비용효과성에서 장점이 있는 디지털 단층영상합성촬영술을 비급여에서 급여로 조정하여 보장성을 강화한다.

마지막으로 건정심은 오는 2025년 3월 1일부터 '트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증' 치료제인 빈다맥스캡슐(주성분 타파미디스)에 건강보험을 적용하기로 했다.

해당 질환은 트랜스티레틴 단백질이 불안정해지면서, 심장에 아밀로이드가 비정상적으로 축적되어 심장 근육의 장애를 일으키는 희귀질환으로, 비가역적 심장 기능 손상을 유발해 심부전, 신장질환, 간질환 등 다양하고 심각한 증상을 동반하고, 심한 경우 환자가 사망에 이르게 되기 때문에 적정한 치료제 사용이 필수적이다.

빈다맥스캡슐은 식품의약품안전처에서 허가된 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증의 유일한 치료제로서, 트랜스티레틴을 안정화하여 아밀로이드 생성을 억제하고 환자의 심혈관계 입원율 및 사망률을 낮추는 등 임상적 유용성이 있는 것으로 확인됐다.

해당 질환은 희귀질환자 산정특례 대상으로 산정특례 대상자가 빈다맥스캡슐을 사용 시 본인부담금은 요양급여비용총액의 10%가 적용되어 환자의 경제적 부담이 대폭 완화될 예정이다. 

복지부는 "중증・희귀질환 치료, 백혈병, 항암제 등 환자에게 꼭 필요한 신규 약제는 급여화하고 기존 약제는 사용범위를 넓히는 등 보장성 강화를 지속해서 추진하고 있다"며, "이번 치료제의 건강보험 적용을 통해 환자와 그 가족이 치료에 대한 경제적 부담을 덜고 건강을 회복해 일상으로 복귀하기를 희망한다"고 밝혔다.