안전성과 유효성 검증 없는 한방 급여화, 민간보험 혜택 축소로 재산권 침해, 대형병원 간호인력 PA 양산 등 문제   

[메디게이트뉴스 임솔 기자] 보건복지부는 2일 건강보험 보장성 강화 대책(문재인 케어) 2주년을 맞아 국민 3600만명이 2조2000억원의 의료비 절감 혜택을 입었다고 밝혔다. 특히 중증환자의 의료비 부담이 대책 시행 전에 비해 2분의 1에서 4분의 1 수준까지 크게 줄었으며 중증환자를 많이 진료하는 상급종합병원의 경우 보장률이 68.8%(잠정)로 높아지고 있다고 했다.

문재인 대통령은 이날 건강보험 보장률을 당초 문재인 케어의 목표치였던 70%까지 높이겠다고 밝혔다. 

하지만 의료계는 의료이용량 증가에 따른 건강보험의 재정 위기, 상급병실료 등 급여화로 소외된 필수의료, 대형병원 쏠림 현상과 중소병원 붕괴 등 문재인 케어에 대한 부작용을 지적했다. 최근 나왔던 의료계의 주장을 항목별로 7가지로 짚어봤다. 

①의료이용량 증가와 건강보험 재정 위기 

건강보험 재정 위기가 심각해질 것이다. 문재인케어로 처음 시행된 MRI, CT 등의 급여화를 앞으로 어떻게 관리할 것인지가 중요하다. 정부는 비급여의 급여화로 증가할 의료비에 대해 묶어서 비용을 지불하고 관리하는 방식으로 의료비를 줄이겠다는 입장을 밝혔다. 

이렇게 되면 민간 의료기관은 더 많은 수익을 올리는 방안을 채택할 수밖에 없다. 이 제도로 비용을 줄일 수 있는 게 가능한지 의문이 든다. 보상수준이 적정하지 않으면 부작용이 나타난다. 단순히 지불제도만으로 해결할 수 없는 지점이 있다. 

'비급여의 전면 급여화'라는 말을 철회하고 경쟁급여를 도입해야 한다. 건강보험재정만으로 모든 의료를 제공해야 한다는 강박에서 탈피할 필요가 있다. (연세의대 예방의학교실 장성인 교수, ‘문재인 케어 중간점검’ 토론회) 

보건의료빅데이터개방시스템(현재 2018년 10월 진료금액까지 공개 중)을 통해 2018년에 급여화된 상복부초음파, 상급종합병원과 종합병원의 2·3인실 상급병실료, 뇌·뇌혈관 MRI 등 대표적인 3개 항목의 건강보험 부담금을 조사했다. 그 결과, 상복부 초음파 금액은 예상 건보재정 지출액보다 적었지만 상급병실료에 투입된 건보 부담금은 연간 1000억원 이상 더 지출한 것으로 추계됐다. 또한 뇌·뇌혈관 MRI 급여화는 원래 예상보다 2배 이상 더 지출한 것으로 추계됐다. 연간 건보재정 예상 부담액은 약 7626억원이었다.  

문제는 3개 급여화 항목의 7626억원에 대한 재정 마련 방안이 없는데도 급여화 항목이 늘어나고 있다.  

최초 대통령이 문재인 케어 발표를 했을 당시에 정부가 소요재정을 추계한 내용을 보면, 연도별 신규 투입 재정이 2018년만 3조2000억원 수준이고, 2019년 9658억원, 2020년 6915억원, 2021년 6305억원, 2022년 5905억원으로 나와 있다. 그런데 정부 예상대로 하면 2020년부터는 신규재정을 전부 다 투입해도 상복부초음파, 상급병실료, 뇌·뇌혈관 MRI의 건보재정 부담액도 감당하지 못한다는 계산이 나온다.  

정부는 2019년에도 하복부 및 비뇨생식기 초음파, 두경부 및 흉복부 MRI 등을 급여화하는 데 이어 2020년에는 흉부 및 심장 초음파와 척추 MRI, 2021년에는 근골격계 MRI 등을 급여화할 계획이다. 다양한 질환과 응급 및 중증질환에 대한 등재비급여와 기준비급여의 급여화도 진행되고 있다. 또한 의약품의 급여화도 진행되고 있어 앞으로 건보재정의 부담은 계속 증가할 것이다.

최초 예상했던 재정 규모로는 문재인 케어를 계획대로 진행해 나가는 것은 불가능하다. 정부도 이러한 사실을 알고 있을 것이라 생각되지만, 지금까지도 정책 실패를 인정하고 수정하려는 움직임을 보이지 않고 있다. 그 이유는 아마도 최대한 재정을 더 투입하고, 건보료를 더 많이 부과해 자신들의 실책을 감추기로 작정했기 때문으로 보인다. (대한병원의사협의회)

②상급병실료 등 급여화 시행, 정작 필수의료는 소외 

정부는 수많은 전문가의 우려에도 불구하고 지난 해 종합병원급 이상 2·3인실 급여화에 이어 7월 1일부터 병원급 이상 의료기관으로 그 적용 대상을 확대한 상급병실료 급여화를 강행하고 있다.

국민의 피땀 어린 건보재정이 투입되는 보장성 강화는 필수의료, 즉 의학적으로 검증이 완료되고 비용효과성이 입증된 항목부터 점진적 단계적으로 급여화하는 것이 원칙이어야 한다.  

건강보험 급여의 우선순위나 필수의료에 해당하지도 않고, 불필요한 의료이용과 의료자원의 집중화에 따른 의료체계의 붕괴라는 되돌릴 수 없는 파국을 초래할 수 있는 포퓰리즘적 정책은 당장 철회돼야 한다. 이러한 포퓰리즘적 정책으로 촉발된 의료양극화로 대형병원의 진료비 증가율이 급증하고 있는 반면, 국민건강의 근간인 의원급 의료기관의 진료비 증가는 이에 턱없이 못 미치고 있다.

이 같은 상황이 고착화 된다면 대형병원은 의료이용량 집중에 따른 의료서비스의 질 저하를, 의원급은 의료이용량 과소에 따른 의료서비스의 질 저하를 초래할 것이 자명하고, 이는 결국 이는 의료체계의 기반을 무너뜨릴 것이다. (대한의사협회)

필수의료가 붕괴되고 있다. 정부가 5년간 30조원을 투입하는 건강보험 보장성 강화 정책에서 중요한 것은 필수의료를 살리는 우선순위여야 한다.  

그동안 정부는 의사의 업무량에 대한 제대로 된 지불 방안은 고민하지 않고 민간 실손보험 장려 등 정책을 올바르게 하지 않았다. 왜곡된 수술 수가를 개선해야 한다. 의료기관에서 외래로 수술이 가능한데도 수가가 낮으니까 굳이 입원을 시키고 전신마취를 해서 수가를 보전하려는 일이 생긴다. 국민들을 위해서라도 의사의 업무에 대해 제대로 된 지불 방안을 인정해주는 정책이 마련돼야 한다. (대한의사협회 이세라 기획이사 겸 의무이사, 문재인 케어 중간점검 토론회) 

③대형병원 쏠림 현상과 중소병원 붕괴  

빅5병원 요양급여비가 2017년에는 전년대비 5% 증가했는데, 2018년에는 25.7%였다. 증가율이 상당했다. 빅5 병원의 외래환자 수도 급격히 증가하고 있다. 

건강보험보장성 강화 정책으로 인한 빅5병원 집중은 진료비 문제와 더불어 인력의 문제도 동시에 유발한다. 상급종합병원은 대체로 병상당 3명 정도 인력이 필요하다. 따라서 상급종합병원이 병상을 증설하고, 의료질관리를 포함한 각종 정책에 따라 인력을 수급할 때, 비수도권 의료 인력 역시 이들 병원으로 이동하는 연쇄파급효과를 보인다. 

의료질관리 가산금은 간호 인력과 의료 인력 등을 위한 보상 방안이다. 하지만 군 또는 읍 단위는 의료인력이 없다. 간호사도 없어서 간호조무사가 대신 역할을 한다. 하지만 병상이 적으면 의료질관리 가산금으로도 인건비을 충당할 수 없다.

대학병원은 대학병원 대로 중소병원은 중소병원에 맞게 해줘야 하는데 중소병원은 마치 돈 벌기 위해 의료 인력을 안 쓰는 것처럼 매도한다. 정부가 대기업과 중소기업을 동일하게 대결시키는 것이나 마찬지다.  

지방중소병원의 인력난은 병원의 존폐에 영향을 미칠 정도다. 향후 막대한 의료 재정이 투입되거나 불행한 의료제도를 만들지 않으려면 정책을 추진할 때 국민들을 설득하고 의료계와 협의해야 한다. (대한지역병원협의회 박진규 공동 대표, 문재인 케어 토론회) 

④저수가 구조에서 규제만 양산, 영세 의료기관 줄도산 우려   

보장성 강화 정책으로 인한 CT, MRI 급여화, 상급병실 건강보험 적용 등이 오히려 병원의 비용을 증가시켰다. 수익성은 악화했다는 것을 의미한다. 국공립병원 등(상급종합병원·종합병원 등) 43개소 회계자료를 분석한 결과 의료수익은 7% 증가한 반면, 의료비용(진료수입·비용 등)은 7.5% 증가해 수익에 비해 투자·지출된 비용이 많은 것으로 나타났다. (송재찬 대한병원협회 수가협상단장)  

상급종합병원의 입장에서는 환자를 회송 보내는 것보다 계속 진료하는 것이 수익적인 측면에서 더 나은 상황에서 환자에게 강제할 수 있는 수단이 없는 의뢰 및 회송 강화는 실효성이 없다. 상급종합병원으로의 환자 쏠림을 해결하려면 상급종합병원의 외래 진료를 대폭 축소시키고, 중증질환 및 난치성 질환의 치료 목적으로만 입원 병실을 운영해야 한다. 

상급종합병원이 입원 환자 진료 및 연구를 중심적으로 해도 병원이 운영될 수 있도록 수가 구조를 개선해야 하는데 정부 발표에는 이러한 내용이 포함되어 있지 않다. 

정부는 최근 중소 병원의 육성을 말하면서도 한편으로는 300병상 이하의 중소병원을 구조조정 하려는 이중적인 태도를 보이고 있어 의료전달체계 정책의 신뢰성이 떨어진다. 의료기관 스프링클러 의무화를 비롯한 각종 규제가 난립하는 상황에서 정부의 의료전달체계 확립 주장은 공염불에 불과해 보인다.

문재인 케어를 도입하면서 급여 항목을 확대하게 되면, 심사 항목이나 양이 대폭 증가하면서 기존의 방식으로는 심사를 하는 것이 어려워진다. .정부 입장에서는 심사 체계를 간소화하면서도 보험 재정의 안정화를 꾀할 수 있는 방법이 필요하게 됐다. 그 해결책이 바로 가치 기반 심사체계 개편과 가치기반 지불제 도입을 통한 지불제도 개편이다.

현재 의료비를 미국처럼 GDP의 17.2%(우리나라 7.7%) 정도로 충분히 지급하지 않는 상태에서 비용 절감만 이뤄진다면 국민 의료 접근성을 책임지는 지역의 영세 의료기관은 줄도산 우려가 있다. (대한병원의사협의회) 

⑤안전성과 유효성 검증 없는 한방 보장성 강화  

한방 보장성 강화 정책으로 불필요한 예산이 낭비된다. 정부는 건보종합계획을 발표하면서 정부는 한의약 보장성 강화 및 의한 협진 등을 통해 한방 관련 정책을 추진할 계획을 밝혔다. 

한방 행위는 안전성과 유효성 검증이 안 된 것이 대부분이다. 심지어 최근 NECA(한국보건의료연구원)에서 한방의 경락이론에 기반을 둔 감정자유기법이 신의료기술로 인정된 과정도 많은 문제점이 있음이 드러났다.  

대법원에서 안전성과 유효성에 대한 검증이 되지 않아 신의료기술로 인정할 수 없다고 판결난 산삼약침과 같은 혈맥약침술 문제가 있었다. 한방의 안전성과 유효성 검증 절차는 법적인 문제의 소지를 없애기 위해서도 반드시 필요하다.  

첩약 급여화 시범사업까지 추진하려는 어이없는 계획을 건보종합계획에 포함시켰다. 과학적인 근거도 없고, 불법의 소지도 다분한 한방 행위들에 대한 무분별한 보장성 확대는 국민 건강을 위협할 뿐만 아니라 건보재정에 악영향을 미칠 것이 분명하기 때문에 철회돼야 한다. (대한병원의사협의회) 

⑥민간보험 비급여 보장 축소, 국민 재산권 침해 

우리나라 국민들의 사보험 가입률은 2016년도 기준 68.4%이며, 가입건수는 2017년도 기준 3419만건에 달한다. 우리나라 국민들의 대다수는 이중 지출을 감수하면서도 우리나라 국민들의 사보험 가입률이 높은 이유는 국민건강보험의 보장률이나 보장수준이 국민들의 눈높이에 미치지 못하기 때문이다.  

소득수준, 주거 환경, 기본 건강상태, 교육 수준, 개인적인 가치관 등에 따라서 개인별로 원하는 보건의료 서비스의 범위나 비용은 다를 수밖에 없다. 그런데 이것을 공보험에서 일률적인 기준으로 제한하니 이에 만족하지 못하는 사람들은 사보험에 가입할 수 밖에 없다.  

최근 정부는 문케어 등의 정책으로 국민건강보험의 보장성을 강화했으니 이로 인해 실손보험사들이 얻는 반사이익을 제한하고, 비급여 진료를 도덕적 해이로 규정해 이를 억제하기 위해 공사보험 연계법이 필요하다고 주장하고 있다. 하지만 이는 엄연한 국민의 재산권 침해 행위이자 민간자본으로 설립된 의료기관에 대한 과도한 규제 정책이다. 

합법적으로 비급여 의료행위의 필요성이 인정되고, 비급여 행위가 신의료기술 도입 촉진 등 의료 발전에 긍정적인 부분이 있다. 이를 마치 비윤리적인 의료행위인 것처럼 매도해 규제하려는 것은 자유를 제한하는 전체주의적 발상이다. (대한병원의사협의회) 

⑦대형병원 간호사, PA 등 수익 창출 도구로 악용  

대형병원의 수익성은 악화되고 의사인력을 늘리지 못하지만 간호 인력을 흡수하고 있다. 심장초음파 등의 급여화 논의 당시 간호사에게 검사를 허용하자는 주장이 일부 심장내과 전문의들로부터 나오면서 의료면허 침탈의 심각한 문제가 되기도 했다.

문제는 이렇게 대형병원으로 쏠린 간호 인력들이 의사의 역할을 대체하는 불법 PA로 활용되기도 하면서 대형병원의 불법적인 수익 창출의 도구로 악용되고, 이는 또 다른 형태로 의료를 왜곡시키는 결과로 이어진다. 

연쇄적으로 지방 병원들은 간호 인력을 못구해 아우성이다. 간호 인력들은 월등한 인건비가 지급되지 않는다면 인프라가 열악한 지방 근무를 원치 않아 지방으로의 유인이 쉽지 않다. 그렇다고 인력들을 지역에 의무적으로 묶어두는 정책은 위헌의 소지도 있으면서 이를 회피하기 위한 꼼수가 생길 가능성이 높다.  

정부는 균형 있는 간호 인력 수급 대책을 수립하고, 수가 정상화를 통해서 의료 기관들이 간호 인력들의 임금을 안정적으로 지급할 수 있는 환경을 만들어야 한다. 만약 이러한 시스템을 만들지 못하면 지역 기반 의료는 뿌리부터 흔들려 붕괴하고 말 것이다. (대한병원의사협의회)