건강보험심사평가원(이하 심평원)이 최근 문재인 케어 실시에 따라 건강보험 심사·평가 시스템 또한 개편하겠다는 입장을 밝혔지만, 의료계는 반신반의한 반응을 보이고 있다.
 
특히 심평원이 구체적인 개편 방식을 밝히지 않아 의료계는 좀 더 지켜봐야 한다는 입장을 보이면서도 지금보다 훨씬 더 강화된 심사·평가로 전환되지 않을까 우려의 시각도 나타내고 있다.
 
비급여의 전면급여화를 주요 골자로 하는 이른바 문재인 케어는 발표와 함께 의료계의 비난을 샀다.
 
여러 전문가들은 문재인 케어가 정부가 발표한 30조 6천억원보다 더 많은 재정이 소요될 것으로 판단하고 있어 보험재정 안정화를 위해서는 의료기관의 심사조정을 강화할 것이란 우려가 이어졌기 때문이다.
 
그러자 심평원은 지난 25일 의료계를 안심시키기 위해 심사평가 시스템 개선을 포함한 업무 패러다임 개편에 착수하겠다는 큰 틀의 입장을 밝혔다.

먼저 심평원은 급여·심사·평가 기준을 의료계가 체감하는 공정한 절차와 강화된 파트너십으로 개발·관리하기 위해 기존의 진료행위 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 기관별 경향심사로 전환해 의학적으로 필요한 진료에 대해 의료인의 자율성과 책임성을 강화하겠다고 말했다.

이는 그동안 의료계가 지속적으로 주장했던 의료현장과 맞지 않는 심사·평가 기준의 재정비를 위해 의료계 관계자들과 협의해 방안을 모색하겠다는 것이며, 진료건 단위의 심사에서 기관별 심사로 변환하는 것 또한 기계적 삭감이 아닌 의무기록을 고려하겠다는 취지다.
 
심평원 송재동 기획조정실장은 "심평원은 그동안 의료계가 삭감을 위한 심사평가 시스템을 해온다는 지적에 따라 심사평가 개편의 필요성을 인지하고 큰 틀에서 변화를 모색하겠다는 입장"이라면서 "아직 구체적인 기준은 마련하지 않았지만 의료계 의견을 청취해 여러 가지를 염두할 것"이라고 말했다.
 
송재동 실장은 "진료건 단위심사에서 기관별 심사로 변환하게 되면 해당 의료기관이 어떤 진료를 해왔다는 의무기록에 따라 심평원이 현황을 파악하기가 쉬울 것으로 보인다"면서 "지금은 청구만 하다 보니 오해가 생기거나 질 평가도 제대로 되지 않고 있어 기관별 심사가 필요할 것"이라고 설명했다.

이와 함께 심평원은 양질의 의료를 적정비용으로 제공하는 것을 '가치'로 보고, 심사·평가 통합관리 및 성과중심의 보상체계 재정비 등을 통해 의료의 안전성과 질, 비용의 거시적, 통합적 관리기전을 마련하겠다는 입장이다.

기존의 의료서비스 질 평가 제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 활용해 적정보상을 제공한다는 것으로, 심평원 측은 별도의 수가로 인센티브를 제공하는 방식 등도 고려하고 있는 것으로 나타났다.
 
송재동 실장은 "기관별 진료 경향을 반영한 의료 질 관련 평가를 실시해 인센티브를 제공하는 것을 고려하고 있다"면서 "아직 구체적으로 정한 것은 없다. 해당되는 의료기관 또한 의원급부터 실시할 것인지도 정하지 않았다"고 말했다.
 
더불어 송재동 실장은 "앞으로 의료계와 심사평가 개편 방안을 논의하면서 만들어 가야 한다. 9월 초까지는 기본적인 로드맵을 만들 예정"이라고 말했다.
 
반면 현장에 있는 의료계는 해당 개편안이 여전히 미심쩍다는 반응이다.
 
개편안이 세부적인 내용을 담고 있지 않아 기존의 심사와 구체적으로 무엇이 다른지, 대상이 어떻게 되는지, 이에 따라 확실히 삭감액이 줄어들 것으로 보이는지 등은 예상하고 있지 못하기 때문이다.
 
개원의 A씨는 "심평원이 아직 구체적인 내용을 밝히지 않아 어떻게 개편하겠다는 것인지 잘 모르겠다"면서 "만약 아무리 열심히 진료해도 심평원이 의료서비스 질이 낮다고 평가하면 인센티브를 받지 못하는 것 아니냐. 적정수가를 제공하는 것이 우선이라고 본다"고 말했다.
 
개원의 B씨는 "기관별 심사는 총액계약제와 비슷하게 가겠다는 것을 의미하는 것 같다"면서 "평가 후 인센티브를 주는 조건이 의료기관의 빈부격차를 일으키고, 이것으로 건보재정 총액을 맞출 것으로 보이며, 시간이 흐를수록 이 인센티브 총액을 낮춰간다면 자연스럽게 건보지출액 또한 통제할 수 있을 것"이라고 우려를 표했다.
 
또 다른 개원의 C씨는 의무기록으로 심사한다는 것은 진료기록 제출의 의무화를 예고하는 것이며, 지금보다 더 꼼꼼한 현미경 심사평가가 이뤄지고 이에 따라 현지확인이 더 늘어날 수도 있는 것 아니냐고 토로했다.
 
송재동 실장은 "심평원은 기관별 심사로 인해 오히려 현지확인 등이 더 줄어들 것으로 예상한다"면서 "이에 따라 실제로 삭감이 얼마나 줄어들 것인지 아직 알 수 없지만 이제 시작이기 때문에 지켜봐 달라"고 전했다.