[메디게이트뉴스 임솔 기자 “불과 40년 전만 해도 묵직한 가죽가방을 손에 들고 방문진료(왕진)에 나서는 의사의 모습은 우리 생활 속에서 흔치 않게 볼 수 있었다. 1930년대에는 개원의사의 치료 건수 중 30% 정도가 왕진이었고 왕진은 1970년대 말까지 성행했다. 하지만 지금은 왕진 수가와 개념이 별도로 정립되지 않아 활성화되지 못했다." 

장현재 KMA POLICY 특별위원회 의료및의학정책분과위원장은 18일 오전 10시 서울 용산구 의협회관에서 대한의사협회 KMA POLICY 특별위원회 주최로 열린 ‘일차의료기관 활성화 방안 마련을 위한 공청회-방문진료(왕진) 제도 도입시 의료계가 나아가야 할 방향’(자료집 PDF) 주제발표를 통해 이같이 말했다. 

거동이 힘드는 등 사회적 돌봄 필요한 인구 100만명   

왕진의 필요성은 고령화 시대에 대한 대응으로 제기됐다. 지난해 65세 이상 노인의 건강보험 진료비 총액은 27조 6533억원으로, 전체 건강보험 진료비의 39.9%를 차지했다. 건강보험 진료비 가운데 노인 진료비의 비중은 2011년 33.1%에서 2013년 35.4%, 2015년 37.6% 등으로 해마다 가파르게 증가하고 있다. 

장 위원장은 “핵가족화와 1인 가구 증가, 사회적 돌봄이 필요한 국민들이 늘어나고 있다는 점도 문제다. 거동이 힘든 노인이나 장애인, 아동 등 사회적 돌봄이 필요한 사람이 전국적으로 100만명에 달하는 것으로 알려졌다”고 했다.

장 위원장은 “거동이 불편해 의료기관을 내원하지 못하는 의료 취약계층은 사실상 의료사각지대에 놓여있다. 모든 국민들이 마땅히 받아야 할 양질의 의료에서 소외돼 건강한 삶은 누릴 권리를 보장받지 못하고 있다”고 밝혔다. 
 
장 위원장은 “의료사각지대 해소가 의사-환자간 원격의료 허용의 목적이라면 검증되지 않은 원격의료보다 왕진이나 재택진료를 활성화하는 것이 가장 효과적인 대안이 될 수 있다”고 말했다. 

장 위원장은 “또한 커뮤니티케어는 노인과 장애인 등 돌봄을 필요로 하는 국민이자신의 거주지에서 보건과 의료, 돌봄 등 필요한 서비스를 누릴 수 있도록 하는 지역사회중심 사회서비스 체계다. 아직 초기논의 단계인데다 의료계가 주도적으로 참여하지 못하고 있다. 왕진 제도 도입 논의와 함께 논의할 필요성이 있다”고 했다. 

일본, 한해 100만건 진료행위가 환자 집에서 이뤄져

일본은 왕진 서비스가 활성화돼 있다. 일본은 2006년 개호보험법 개정을 통해 지역사회에서 주민과 관련기관, 행정, 보건 및 의료, 복지 전문직이 함께하는 ‘지역포괄케어 시스템’을 도입했다. 2015년 법률을 추가 개정해 재택의료(왕진)를 지역포괄케어 시스템 안에 체계화했다.

일본은 왕진이 건강보험 재정부담을 줄일 해법으로 기능할 수 있을 것으로 보고 있다. 일본 후생노동성이 2017년 내놓은 재택의료 보고서에 따르면, 환자가 입원하지 않고 집에서 지내며 방문 진료·간호를 받으면 의료비지출이 3분의 1 수준으로 줄어드는 것으로 파악됐다. 30일 진료를 기준으로 병원입원 환자의 평균 의료비 지출은 약 500만원이었던데 반해 재택의료 환자의 의료비 지출은 170만원 수준에 그쳤던 것이다.

장 위원장은 “2015년 기준 일본에서는 의사가 환자 집으로 찾아가는 방문진료가 매달 70만건, 환자가의사를 부르는 왕진이 매달 14만건 등 한 해 약 100만건의 진료행위가 환자 집에서 이뤄지고 있다. 일본 내 전체 의원의 22.4%인 2만 597곳이 방문진료에 참여하고 있다”고 했다. 

장 위원장은 “일본의 방문 진료는 거동 장애 환자가 요청하거나, 병원에 입원했다가 나올 때 병원 의사 가퇴원 후 재택 관리를 권유하는 것에서 시작된다”라며 “방문 진료 환자의 절반이 부축해도 병원방문이 어려운 경우다. 그 정도까지는 아니더라도 거동 불편 환자가 원하면 대상자가 된다”고 했다.

정기 방문과 응급대응 환자 한 명당 의료수가는 한 달에 약 80만~100만원이다. 이 중 10%를 환자가 부담하고 나머지는 의료보험이 댄다. 입원할 경우엔 10~20%가 본인 부담, 80~90%가 의료보험 재정에서 나간다.

싱가폴은 심폐질환, 폐결핵환자 등으로 재택의료를 통해 이들에 방문진료와 재활 등의 서비스를 제공한다. 진료비는 가정진료의 경우 방문당 150~220달러, 가정재활은 방문당 120~150달러 수준이다.

왕진 수가 가산 법안 복지위 통과, 의료인 법적 책임 문제 논의해야   

국회 보건복지위원회는 지난 9월 왕진제도 활성화를 위한 국민건강보험법 개정안(더불어민주당 기동민 의원 대표발의)을 처리했다. 이 법안은 의료취약지 주민 및 거동이 불편한 노인 환자등에게 적절한 의료서비스를 제공하기 위한 방법으로 왕진을 꼽고, 의사왕진시 필요한 수가를 가산해 지급하도록 했다. 

장 위원장은 "구체적으로는 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 의사 등이 건강보험 가입자 또는 피부양자를 직접 방문해 요양급여(방문요양급여)를 할 수 있다. 방문진료에 소요되는 시간과 노력 등을 고려해 일정금액을 가산할 수 있다는 내용을 건강보험법에 신설하도록 했다"고 말했다.

장 위원장은 “복지위를 통과한 법률은 현재 국회 법제사법위원회의 심사를 기다리고 있는 상태다. 법사위와 본회의 의결만 거치면 개정 법률로 기능을 하게 된다”고 했다. 

장 위원장은 “하지만 왕진에 따른 의료인의 법적 책임 문제 등은 다뤄지지 않고 있다. 이에 대한 추가적인 논의와 보완조치가 필요할 것으로 보인다”라고 했다. 

왕진의 두 번째 과제는 적정수가 보장이다. 현행 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(복지부 고시)’에 따르면 방문진료에 대한 요양급비용은 의료기관 내에서 행해지는 요양급여 비용과 동일한 방식으로 산정하되,교통비 등 기타 비용을 ‘사회 통념상 인정할 수 있는 실비 범위 내’에서 환자가 추가 부담하도록 규정하고 있다.

장 위원장은 “비용산정 기준 자체가 불명확하다. 의사가 왕진을 가면 다른 환자를 진료할 수 있는 기회를 등을 전혀 감안하지 못하고 있다는 점에서 현실성이 떨어진다”라며 “방문진료를 활성화하려면 왕진수가가 현실화되어야 한다는 점에는 이미 국회도 동의했다”고 했다. 

장 위원장은 “건강보험법 개정안은 방문진료에 소요되는 시간과 노력 등을 고려해 일정금액을 가산할 수 있다는 내용을 담고 있다. 지금의 왕진 수가로는 왕진제도를 활성화할 수 없으며, 왕진제도 활성화를 위해서는 가산 등 수가현실화가 필요하다”고 말했다. 

겸업형 네트워크형 전담형 등 왕진 모형, 어떤 것을 선택해야 할까

왕진 모형도 어떤 것을 정립할지 고려해야 한다. ▲일차의료기관에 소속된 의사가 진료시간 또는 진료종료 이후에 예약한 환자를 대상으로 방문진료를 실시(겸업형) ▲지역의사회를 중심으로 당번 의사 순번을 정해 방문진료가 필요한 환자를 대상으로 방문진료를 실시(네트워크형) ▲의료기관을 운영하지만, 기관내 진료가 아닌 방문진료만 전담해 실시(전담형) 등이 검토되고 있다.

장 위원장은 “구체적인 수가산정을 위해 방문진료 시 소요되는 시간, 방문진료에 따라 의사가 부담하게 되는 기회비용, 환자의 방문진료 비용 부담 능력 등에 대한 전반적인 조사가 선행돼야 한다. 이에 관한 조사는 전무한 상태다. 향후 의료계의 선제적인 대응이 필요하다”고 했다. 

장 위원장은 “방문진료제도가 정착하려면 방문진료 허용 환자군과 방문진료에 관한 행위 정의 등 구체적인 모형을 만드는 작업이 이뤄져야 한다. 올바른 모형의 정립을 위해 의료계의 적극적인 관심과 의견개진이 있어야 한다“고 제안했다. 

한편, 이번 토론은 지난 6월부터 준비했으며 3차례에 걸친 토론을 통해 상당히 정제되고 심도 있는 공청회가 마련됐다. 이날 KMA POLICY위원은 물론 각 의사회 임원, 일반 회원들이 다수 참석해 열띤 토론을 이어갔다. [관련 기사=왕진 도입시 고려해야 할 8가지…수가는 얼마여야 하고 법적 책임 피할 수 있나]