보건복지부는 27일 열린 건강정책심의위원회에서 지난 40여년간 유지돼 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 전 세계적 변화 추세와 발맞춰 ‘가치에 기반한 (value-based) 심사·평가체계’로 근본적으로 전환하는 방안을 논의했다고 밝혔다.

의료기관이 건강보험 가입자에게 의료서비스를 제공하는 대가로 해당 비용을 국민건강보험공단에 청구하여 지급받는다. 이 과정에서 건강보험심사평가원(심평원)을 통해 각종 심사기준에 어긋나지는 않았는지, 경제적으로 진료했는지 등에 대한 심사를 거치게 된다. 
 
복지부에 따르면 그동안의 심사 과정은 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기보다 의사가 행한 의료행위, 사용한 치료재료나 약제건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져서 심사 통과 여부를 결정했다.  

환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려되지 못한 채 보장횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정해서 환자가 비급여로 부담해야 됐다. 또는 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이뤄졌다는 지저이 있었다.

복지부는 “향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ①환자 중심, ②의학적 타당성 중심, ③참여적 운영방식 중심, ④질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나아가기로 했다”고 밝혔다.  

복지부는 “먼저 현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편한다. 주요 진료정보를 지표화해 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환한다”고 했다. 

복지부는 “앞으로는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료의 경우에도, 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 변경한다. 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택을 충분히 체감할 수 있도록 추진한다”고 했다. 

복지부는 “한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 고시 형태의 급여(심사)기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체, 임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영하여 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다”고 밝혔다. 

또한 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 ‘(가칭)심사제도 운영위원회’도 신설하기로 했다.  

복지부는 “궁극적으로 의료질 향상을 목표로 하는 다양한 관리기전 등을 유기적으로 연계하여 건강보험 비용 지급이 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 질과 밀접하게 연동되는 ‘가치기반 심사·평가체계’ 형태로의 개선을 추진해 나가기로 했다”고 밝혔다. 

복지부는 “차세대 건강보험 심사·평가체계 도입을 위해 별도 TF 외에도 의료계·환자·전문가 등이 모두 참여하는 개편 협의체도 구성해 반 년 가까지 노력해 온 첫 번째 결실”이라며,  “오늘 논의된 방향성을 토대로 내년부터 선도 사업에 착수해 향후 5년 간에 걸쳐 심사·평가체계 개편을 차질 없이 추진해 나가겠다”고 밝혔다.