약제 '문재인 케어'에서 빠져...고가 항암제 등 비급여 유지
선별급여 본인부담률 30~90%, 전액 본인부담
기사입력시간 2017-12-04 23:58
최종업데이트
2017-12-05 13:54
[메디게이트뉴스 임솔 기자] 약제는 건강보험 보장성 강화 대책(문재인 케어)과 관계없이 기존의 선별급여 틀을 유지하는 것으로 나타났다. 이는 의학적 필요성이 있는 약제를 모두 급여화하지는 않는다는 것을 의미한다. 대신 기존의 선별급여 본인부담률 50~90%에 '30%'를 추가해 본인부담률 30~90%로 운영한다. 항암제 등 일부 고가 약제는 100% 비급여로 운영한다. 약제는 3800여개에 이르는 행위와 치료재료 급여화와 별도 가는 것으로 볼 수 있다.
보장성 강화에 ‘선별급여 30%’ 추가
4일 건강보험심사평가원이 최근 한국보건의료기술평가학회에서 발표한 ‘약제 건강보험 보장성 강화 방향’ 자료에 따르면 심평원은 항암제, 희귀난치성 치료제 등 대체약이 없는 필수약제에 본인부담률 30%를 신설한다. 4대 중증질환 당시 선별급여 본인부담률 50~90%에서 일부 보장성을 늘리는 것이다.
심평원은 사회적 요구도가 높지만 환자의 경제적 부담이 큰 약제를 선별급여로 넣고 있다. 제약회사는 식품의약품안전처로부터 의약품 허가를 받은 다음 일정기간 내 심평원에 급여로 등재 신청을 해야 한다. 심평원은 2018년부터 2022년까지 5년간 우선순위를 설정해 단계적으로 선별급여를 적용한다.
심평원은 “선별급여로 등재되기 이전 의약품에 대해서는 접근성을 높이는 방안을 고려하되 사후에는 과학적 근거에 입각한 평가기전이 필요하다”고 밝혔다.
일부 고가 항암제, 전액 본인부담 운영
심평원은 내년부터 급여 목록에 등재된 약제 중에서 임상성 유용성과 비용효과성 등이 불확실한 약제를 전액 본인부담으로 운영하기로 했다. 심평원은 “고가 항암제로 인한 재정이 부담된다”라며 “암 발생확률, 생존율 증가에 따른 지출이 집중되기 때문”이라고 밝혔다.
심평원에 따르면 현재 전액 본인부담 약제는 415개 항목(일반 약제 367개, 항암제 48개)이며 이는 전체 급여 대비 24.8%에 이른다. 이중 허가 범위 이내로 사용하는 것은 348항목(83.8%), 허가 범위 초과는 57항목(13.7%)이다.
암치료 보장성 확대 협력단이 2016년 조사한 결과, 환자의 42%는 최선의 치료를 받지 못하고 있는 것으로 나타났다. 환자의 84%는 최선의 치료를 위해 비급여 항암 치료가 필요하다고 답했다. 심평원은 “암을 치료하려면 환자 1인당 약2900만원이 소요되며 이중 60%는 항암제 비용”이라고 밝혔다.
2016년 항암제 청구액은 약1조390억원으로 전체 약품비의 6.8%였다. 2011년~2016년 연평균 항암제 증가율은 6.7%인 반면 같은 기간 전체 신약 증가율은 3.1%였다. 심평원은 “일반 신약은 2008년 이후 지속적으로 심의 품목이 줄고 있지만 항암제는 늘고 있다”라며 “신약 개발이 항암제와 희귀질환 치료제에 집중되는 추세에 있다”고 했다.
신속등재로 환자 치료 접근성 개선
심평원은 약제 허가를 받은 다음 보험 등재 기간을 줄여 보장성을 강화할 방침이다.
현재 식약처 허가에서 심평원 최종 등재까지 걸리는 기간은 항암제 1030일, 희귀질환 치료제 475일, 일반약 550일 등이다. 특히 허가 이후 급여로 등재되기까지 걸리는 기간은 항암제가 348일로 일반약(249일), 희귀질환 치료제(260일) 등에 비해 길었다.
심평원 이병일 약제관리실장은 “면역항암제가 급여화되면서 민원이 많이 오고 있다”라며 “허가 범위를 초과한 약제는 사전에 타당성을 따져보는 사전 심의제도를 유지하고 있는데, 이 부분의 개선이 필요하다”고 말했다. 이 실장은 “급여 기준은 환자들이 의학의 접근성이 우선돼야 한다”라며 “이때 발생하는 비급여를 급여화해야 한다”고 했다.
심평원은 올해 연말까지 보건복지부, 관계단체, 시민단체, 환자 등과 협의체를 구성해 관련 개선안을 마련하기로 했다.