2~3개월간 문재인 케어 세부 계획 수립
비급여 전면 차단해 의료비 지출 통제 
행위 중심으로 수가 인상해 손실 반영 
의료계와 급여화 항목 등 논의 필요

[메디게이트뉴스 임솔 기자] 보건복지부가 연말까지 문재인 케어에 대한 세부계획을 내놓기로 했다. 복지부는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 내부적으로 논의한 다음 의료계 등 외부와 대화를 시도하기로 했다.

문재인 케어는 의학적 필요성이 있는 비급여를 급여화해 건강보험 보장성을 2015년 기준 63.4%에서 70%까지 올리는 정책을 말한다. 복지부가 연말까지 마련하는 것은 급여화하는 항목과 이에 따른 수가 인상 방안 등이다.

복지부 손영래 예비급여팀장(사진)이 10일 한국의료기기산업협회 보험위원회 정책포럼에서 발표한 내용을 토대로 앞으로 논의될 문재인 케어 세부계획을 7가지로 나눠 살펴봤다.
 
①비급여, 3~4%만 남기고 전면 차단 "문재인 케어는 전체 굵직한 뼈대를 완성했지만 아직 구체적으로 완성된 것은 아니다. 수가 산정이나 가격 산정 등 비급여가 어떻게 정리될지는 2~3개월 뒤에 가닥이 잡힌다. 문재인 케어는 비급여의 급여화가 핵심이다. 꾸준한 재정 투입에도 비급여가 늘어나고 건강보험 보장률이 정체되고 있다. 현재 비급여 비율이 20%로 추정되는데 미용 성형 등 3~4%만 남겨놓기로 했다.

건강보험 보장성을 강화하려면 건강보험 진료비의 본인부담금도 줄여야 한다. 하지만 이는 재정 부담이 너무 크고 도덕적 해이가 발생할 수도 있다. 취약 계층에 한해 본인부담금을 낮추고 비급여를 없애는 방향으로 간다."
 
②급여 진료만으로 의료기관 경영 정상화하도록
 
"의료기관 구성을 보면 급여권은 80%이고 비급여권은 20%이다. 연구자료에 따라 다양하지만 급여권의 원가 보상률은 80~90%인 반면 비급여권은 150~180%에 이른다. 그런데도 비급여권의 이익이 급여권보다 매년 2배씩 빠르게 늘어난다. 이런 구조를 원래대로 돌려놔야 한다. 비급여의 수익구조가 아니라 급여만 진료해도 수익을 낼 수 있는 방향으로 바꾸겠다. 의료기관 경영의 정상화를 위한 것이다. 

다시 말해 비급여를 급여화하면 의료기관이 비급여로 올리던 수익 보전이 불가능하다. 따라서 건강보험의 수가 보상체계를 정상화할 필요가 있다."
 
③ 행위별 수가제, 가격통제 어려워 
 
“지금처럼 의사의 행위로 가격을 매기는 행위별 수가제에서는 가격 통제가 어렵다. 급여권의 ‘가격’을 통제하고 있지만 진료 횟수는 통제하지 못한다. 사정이 이렇다 보니 비급여의 총 의료비는 알 길이 없을 정도다. 급여에 행위량을 늘리거나 비급여의 가격, 행위량이 늘어나는 것 전부 진료비 총량을 늘린다. 지금 시스템은 건강보험 보장성을 악순환시키는 사실을 인지할 필요가 있다.
 
정상적인 수익구조를 위해 의료공급자와 '주고받기'를 해야 할 것이다. 급여수가를 올리되 비급여의 가격, 빈도를 조정할 수 있어야 한다. 이에 따라 '예비급여'라는 새로운 방향으로 간다. 예비급여는 비용효과성이 높으면 급여로 두고 그렇지 않으면 본인부담률 50~90% 등으로 구성하는 새로운 체계다. 3~5년마다 재평가를 해서 급여로 전환시킬지 여부를 확인할 것이다."

④MRI 초음파 등 예비급여로 선정
 
"전체 비급여 항목을 4000~5000개로 보고 있다. 이중 의학적 필요성이 있다고 판단한 비급여 3800여개의 1차 리스트를 갖고 있다. 여기서 급여화할 항목과 예비급여로 둘 항목을 정할 것이다.
 
가령 자기공명영상(MRI)과 초음파는 예비급여로 갈 것이다. MRI 검사비 규모는 연간 8000억원이고 초음파 검사비는 연간 1조 5000억원에 이른다. MRI의 관행적인 검사비가 80만원이라고 하면 급여권에 설정된 수가는 40만원에 불과하다. 병원은 MRI 검사로 8000억원을 벌다가 4000억원만 벌게 된다. 정부는 이때 발생하는 결손 부분 4000억원을 다른 부분에서 채워서 8000억원 수익을 맞춰줄 것이다."
 
⑤의료의 질과 전문성으로 수가 인상
 
"지금은 장비나 의료기기에 의존하는 금액이 너무 많다. 만약 특정 검사비가 10만원일 때 이를 급여권으로 옮기면 10만원을 장비 가격으로 정하게 될 수 있다. 이때 장비 가격은 초과 보상되고 의료기관에는 손실분이 발생한다.
 
앞으로 의료기기나 장비가 아니라 수술이나 행위에 대한 수가를 보전하는 방향으로 갈 것이다. '사람' 중심으로 의료의 질과 전문성이 존중되는 방향으로 수가가 인상되는 것이다. 동네의원, 상급병원등 종별 기능을 강화하기 위한 수가 인상안도 마련한다."
 
⑥삭감은 없고 특별한 이상만 심사
 
"예비급여에서 건강보험 청구 삭감을 하지 않고 의료기관의 자율적인 판단에 맡길 것이다. 모니터링을 통해 특별한 이상이 생기면 이를 차단할 것이다. '경향성'을 심사하는 방향으로 나아갈 것이다. 또 문재인 케어 시행에는 지출효율화 대책을 함께 수립한다. 상급종합병원으로 환자 쏠림을 막기 위해 경증 질환 제한, 상급병실 본인부담 조정 등을 검토한다. 불필요한 입원과 장기입원을 막고 지나친 의료이용을 막는 방안을 구상한다. 

하지만 재원 마련에 대한 걱정은 없다. 문재인 케어에는 건강보험 재정이 5년간 30조6000억원이 필요할 것이다. 5년간의 계획이기 때문에 당장 검증할 수 없고 2018년 말이나 2019년에 검증해보면 된다. 2018년에는 1조원 정도 건보재정 적자를 내는 등의 시뮬레이션을 해볼 것이다. 이 과정에서 예상대로 결과가 나오지 않고 건보 재정 지출이 많다면 건보료 인상을 다소 과격하게 하면 된다." 
 
⑦의료계와 급여화 항목 등 대화 시도
 
"연말까지 문재인 케어의 실행계획을 세우고 분야별 계획은 내년부터 다시 세울 것이다. 현재 의료계의 의견을 받는 통로가 막혔지만 급여화 항목 등 의료계와 논의하는 방향을 거쳐야 한다. 
 
문재인 케어에 대해 의료공급자(의사) 입장에서는 충분한 수가 인상이 이뤄지지 않을 것이라는 두려움이 있고, 가입자(국민) 입장에서는 신의료기술 등을 명목으로 이상한 비급여가 끊임없이 나타날 것이라고 우려한다. 공급자는 수가 인상부터 하자고 말하고 가입자는 비급여가 발생하지 않는 지불체계를 만들자고 한다. 상대방으로서는 서로 받아들일 수 없는 주장이 되고 있다."