[메디게이트뉴스 서민지 기자] SGLT-2 억제제 계열 약제의 효능효과를 고려해 보다 폭넓은 병용요법 관련 급여 인정이 필요하며, 특히 학계에서는 TZD(싸이아졸리딘다이온)나 DPP-4 억제제 2제 병용에 대해서 급여를 확대해야 한다는 입장이다. 또한 GLP-1의 경우 경구용약제 중 설포닐우레아(SU)와의 병용도 인정해야 한다는 주장이다. 

세종병원 내분비내과 김종화 과장(대한당뇨병학회 보험대관이사)은 최근 개최한 대한당뇨병학회 2023 당뇨병 개원의 연수강좌에서 '새롭게 변경된 당뇨병 약제 보험기준'을 주제로 이같이 밝히면서, 다만 현재는 이 같은 조합의 병용 처방시 삭감될 수 있어 주의해야 한다고 당부했다.

현재 2제요법은 단독요법으로 2~4개월 이상 투약해도 당화혈색소가 7.0% 이상이거나 공복혈당 130mg/dl 이상, 식후혈당 180mg/dl 이상 중 하나에 해당되는 경우에 인정한다. 

초진 환자의 경우 당화혈색소 7.5%가 넘어갈 경우 메트포르민을 포함한 병용 처방이 가능하다. 메트포르민 금기 환자나 부작용으로 처방이 불가능한 환자는 설포닐우레아(SU)계 약제를 포함한 2제 요법을 처음부터 인정하는데, 이 경우에는 투여소견을 첨부해야 한다.

2제 요법 중 급여가 가능한 약제는 ▲메트포르민의 경우 설포닐우레아(SU), 메글리티나이드계, 알파 글루코시다제 억제제, TZD, DPP-4 억제제, SGLT-2억제제 등이며,  ▲SU는 메트포르민을 비롯해 메글리티나이드계, 알파 글루코시다제 억제제, TZD, DPP-4 억제제 병용이 가능하다. 다만 SGLT-2억제제 중 이나보글리플로진은 제외다.

또한 ▲메글리티나이드는 메트포르민과 알파 글루코시다제 억제제, TZD 등과 병용만 인정되고, ▲알파 글루코시다제 억제제는 메트포르민, 설포닐우레아(SU), 메글리티나이드계 등과 병용시에만 급여 적용이 가능하다.  ▲TZD는 메트포르민, 설포닐우레아(SU), 메글리티나이드계와 DPP-4 억제제,  ▲DPP-4 억제제는 메트포르민, 설포닐우레아(SU), TZD 병용만 인정된다.  ▲SGLT-2억제제 모두 메트포르민과 병용이 인정되고 이나보글리플로진을 제외시 SU와도 병용 처방을 급여로 적용하고 있다.

3제요법은 2제요법을 2~4개월 이상 투여해도 당화혈색소가 7% 이상인 경우 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가한 병용요법을 인정한다. 메트포르민+SGLT2억제제+DPP-4억제제, 메트포르민+SGLT2억제제(에르투글리플로진, 이나글리플로진 제외)+TZD 등의 3제요법도 인정하고 있다.

김 과장은 "당뇨병은 결국 합병증 때문에 치료를 잘 해야 하는 질환이다. 어느 한 가지 약제로 조절이 잘 안 되기 때문에 목표혈당에 빠르게 도달할 수 있도록 점차 병용 처방이 증가하고 있다"고 밝혔다.

이어 "1차는 메트포르민을 많이 쓰고 있고 그 다음으로는 DPP-4억제제다. 초기에는 인슐린 사용이 14%까지 올랐지만 최근 감소세가 이어지면서 10%내외로 떨어졌다"고 부연했다.

지난 2020년부터 당뇨병학회 내 계열별 급여 확대에 대한 컨센서스를 정리하고, 국내외 가이드라인과 임상연구 등에 근거해 보건복지부 보험약제과, 심평원 등에 SGLT-2 억제제와 GLP-1RA에 대한 보험급여 적응증 확대를 제안했다.

우선 다파글리플로진, 엠파글리플로진 등 SGLT-2 억제제 계열 약제는 2제 병합요법(설폰요소제, DPP-4억제제, TZD, 인슐린)을 급여로 인정하고 2제 병용이 인정되면 3제 병용요법을 급여로 확대하는 방안이다. 또한 GLP-1 수용체 효능제는 기존 SU+메트포르민 또는 인슐린에서 2제 병합요법 또는 인슐린 사용 이후 당화혈색소 7% 이상이면 DPP-4억제제를 제외한 다른 계열 약제 사용에 대한 보험급여를 확대하는 내용도 포함돼 있다.

김 과장은 "심평원은 당뇨병 약제별로 식약처 허가사항이 각각 약제마다 다르기 때문에 허가사항을 바꿔야 한다는 입장을 제기했다. 학회 측은 2020년말부터 식약처와 협의해서 지난해 허가사항 기재를 단순화하는 데 성공했다"면서 "이후 심평원, 복지부 등이 비용문제를 제기했고, 회사들이 약가인하를 해서 DPP-4, SGLT-2, TDZ 등을 낮췄으며 올해 4월부터 급여기준이 개선됐다"고 밝혔다.

다만 "최근 5월 나온 이나글리플로진의 경우 임상연구가 충분하지 않아서 메트포르민 같이 사용하거나, 메트포르민과 DPP4 등 3제 병용 사용만 가능하다"고 부연했다.

현재 국내 급여로는 SU+메트포르민으로 치료가 안 될경우 GLP-1을 사용 가능한데, 이를 경구용 제제와 함께 사용하려면 메트포르민만 가능하다. 

김 과장은 "현재 학회에서 메트포르민을 사용할 수 없는 경우 GLP-1과 SU와의 병용에 대한 급여 확대를 제안했으나, 아직까지는 불가능한 상황이다. 또한 SGLT-2억제제와 DPP-4 억제제, SGLT-2억제제와 TZD 등은 각 두 개만 병용으로 사용할 수 없으며, 이 경우에도 두 개만 사용시에는 환자 본인 부담으로 가야 한다"고 설명했다.

이어 "복지부 보험약제과 측에서 '심평원이 3제에서만 경제성 평가를 했기 때문에 받아들이기 어렵다'는 입장이다"라며 "아직까지는 두개를 사용하려면 본인 부담을 해야 하는데, 2제에 대해 추후 다시 복지부와 논의해 확대해나갈 계획"이라고 강조했다.

그러면서 "3제 병용을 하려면 환자 상황에 따라 조합을 적절히 하되, 삭감 가능성을 염두에 두고 주의해서 처방을 해야 한다"면서 "앞서 제기한 2, 3제 병용사용 문제에 대해서는 올해안에 해결하기 위해 노력하겠다"고 덧붙였다.

한편 인슐린은 이나글리플로진을 제외하고 SGLT-2와의 병용이 가능하며, 현재 GLP-1에 대한 급여 확대도 정부와 논의 중인 상황이다.

인슐린 요법은 초기 당화혈색소가 9% 이상인 경우, 성인의 지연형 자가면역당뇨병, 제1형 당뇨병과 감별이 어려운 경우, 고혈당과 관련된 급성 합병증, 신장 및 간손상, 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환 발병시, 수술 및 임신한 경우 등은 단독요법이 인정된다. 

경구제와 병용시에는 인슐린 단독 요법이나 경구용 당뇨병 치료제 투여에도 당화혈색소가 7% 이상인 경우 인슐린과 경구용 당뇨병 치료제 2종까지 병용 처방이 가능하다. 다만 경구용 당뇨병 치료제 2제 요법에서 인정되지 않는 약제 조합은 포함해서는 안 된다.

김 과장은 "기억해야 할 것은 줄토피는 반드시 메트포르민을 반드시 사용해야 한다. 줄토피 사용 후 삭감되는 경우는 메트포르민을 사용하지 않았기 때문"이라며 "심평원 부서간 통합이 이뤄지지 않아 적정성평가와 심사(삭감) 기준이 다소 상이한 부분이 있는데, 그때는 심사지침 등을 고려해서 진단코드를 잘 넣는 방법 밖에 없다"고 강조했다.