“질병관리본부의 역학조사 결과보고서에 나온 시트로박터 프룬디균이 검출된 사례(P로 표시)다. 의료진이 환자에게 투여한 지질영양주사제(스모프리피드, lipid15) 수액세트에서 시트로박터균이 검출된 사례는 P4번(위 표에 P표시) 1건에 불과하다. 게다가 이 검체는 주사기 외에도 기저귀 등 온갖 폐기물을 버리는 쓰레기통에서 발견됐다. 이런 역학조사 결과가 어떻게 신생아 4명 사망의 원인이라고 볼 수 있는 것인가.”

올바른 의료제도를 위한 의사들의 단체인 바른의료연구소는 2일 보도자료를 통해 “지질영양제와 환아 사망 간에 역학적 인과성이 있다는 질본의 역학조사 결과에 객관성과 타당성이 상당히 결여됐다”며 공개적으로 문제를 제기했다. 연구소는 질본의 '이대목동병원 신생아 사망 역학조사 결과보고서’ 원문을 분석했고 그 결과를 몇 차례에 걸쳐 발표할 방침이라고 했다.  

시트로박터균 검출 지질영양제 단 한건, 이 마저도 쓰레기통에서 발견 

연구소는 우선 질본의 역학조사를 통해 시트로박터 프룬디(Citrobater freundii)균이 발견됐다는 3명의 수액세트 중 실제 지질영양제에서 발견된 사례는 단 1건에 불과했다고 지적했다. 이 마저도 경찰의 검체 수거 당시 상황을 유추하면 해당 검체의 오염 가능성이 크다고 했다.

질본은 해당 검체에 대해 “주사기가 수액라인과 분리되지 않아 오염 가능성이 낮다”고 판단해 증거로 채택한 바 있다. 

연구소는 “검체 수거 당시 신생아실에 있었던 다수 의료진들의 증언에 따르면, 균이 검출된 지질영양제는 15일 오후 8시부터 16일 오후 3시까지 투여된 후 바로 근처에 있는 의료폐기물통에 버려졌다”라며 “경찰은 장시간 방치된 폐기물을 수거해 갔다고 한다”고 밝혔다.

연구소는 “시트로박터균이 검출된 검체가 수거된 곳이 폐기물 쓰레기통이라는 것을 고려하면 해당 검체는 오염됐을 가능성이 높다”라며 “주사기가 수액라인과 분리되지 않았다고 하더라도 완전히 밀폐된 상태가 아니면 언제든지 오염가능성이 있기 마련”이라고 설명했다. 

연구소는 “질본의 조사결과, 신생아 중환자실 쓰레기통에서 수거한 다양한 검체에서 시트로박터 프룬디균이 검출됐다. 이미 쓰레기통은 매우 높은 밀도로 시트로박터균이 증식돼있던 환경으로 봐야 한다”고 밝혔다. 

2건은 실제로 오염가능성이 있다며 증거로 채택 안해 

연구소는 "질본은 1건 외에 다른 2건의 시트로박터균이 발견된 검체는 오염가능성이 있다며 증거로 채택하지 않았다. 앞서 결과로 채택한 1건과 다르게 적용한 것"이라고 지적했다.  

연구소는 “시트로박터균은 P2번 환아의 50% 포도당 주사기(50% DWI_15)와 와 P3번 환아의 중심정맥관 팁에서 발견됐다. 질본은 이 2건에 대해 질본 스스로 외부오염 가능성이 있다고 판단해 증거로 채택하지 않았다”고 지적했다. 

연구소는 “질본은 쓰레기통에서 수거해 균이 검출된 수많은 검체들을 오염가능성이 있다는 이유로 증거에서 제외시켰다"라며 “그렇다면 앞서 지질영양주사제에서 발견된 P4환아의 검체 1건을 제외하지 않은 배경이 궁금하다”고 말했다.  

이런 가운데, 경찰은 질본의 역학조사 결과보고서를 인용해 4명의 사망환아 중 3명의 수액세트에서 시트로박터 프룬디 균이 검출됐다고 의료진에게 과실치사 혐의를 적용했다. 

연구소는 “질본의 실제 역학조사 결과 2명의 수액세트는 오염가능성이 있다며 증거로 채택하지 않았고, 실제 1명의 사망환아에게 투여된 지질영양제만으로 나머지 3명의 환아 역시 오염된 지질영양제가 사망원인이라고 결론을 내렸다”라며 “이는 역학조사의 기본원칙을 철저히 무시한 근거 없는 주장”이라고 밝혔다.  

연구소는 “지질영양제가 시트로박터균에 의해 감염돼 4명의 환아를 사망에 이르게 했다는 질본의 역학조사 결과는 결코 신뢰할 수 없다”라며 “또한 주사제를 투여한 의료진의 감염 책임을 물으려면 주사제 준비 단계에 따른 지질영양제 오염, 중심정맥관을 통한 투여, 시트로박터균 감염에 의한 패혈증 등 4단계의 과정이 일치해야 한다”고 했다. 

연구소는 “역학조사 결과에 객관성과 타당성이 결여돼 있다는 사실을 알 수 있다"라며 "이는 이번 사건의 책임을 의료진에게 묻기 위한 의도적인 결과로 볼 수밖에 없다”고 했다. 

역학조사 결과 경찰이 인용, 의료진에게 과실치사혐의 적용

한편, 질병관리본부는 4월 25일 이대목동병원 신생아 사망관련 역학조사 결과 보도자료를 통해 “사망환아에게 분주(주사제 분할 투여)해 투여된 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균을 검출했다”라며 “지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험 간 연관성과 인과성이 있는 것으로 판단했다”고 밝혔다.

질본은 “경찰은 사망환아 4명 중 3명의 혈액에서 시트로박터 프룬디가 배양됐다”라며 “사건 이후 역학조사 결과 3명의 사망환아 수액세트에서 유전자지문이 동일한 균이 검출됐고, 오염된 지질영양제가 사망의 원인이라는 결론이 나왔다”라고 했다. 

질본은 앞서 3월 2일 역학조사결과를 경찰에 통보했다. 경찰은 이 자료를 근거로 지난 4월 6일 신생아중환자실 의료진 7명을 업무상 과실치사 혐의로 입건하고 검찰은 이 중 주치의 등 3명에 구속영장을 청구했다. 또한 국립과학수사연구원 부검결과를 인용해 이대목동병원 신생아 사망의 원인은 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 판단된다고 밝혔다.

질본은 “패혈증 원인은 12월 15일 중심정맥관을 통해 투여된 지질영양제(스모프리피드 SMOF lipid)가 오염돼 발생한 것으로 판단할 수 있다”라며 “주사제 준비 단계에서 오염이 역학적 개연성이 있는 것으로 여겨진다”고 했다. 질본은 “12월 15일 주사제 준비 단계에서 오염된 지질영양제가 중심정맥관을 통해 투여됐다. 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 신생아들이 사망했다”고 밝혔다.  

경찰은 12월 18일 사망한 3명의 환아에서 시행한 사망전 혈액배양검사에서 시트로박터 프룬디가 검출됐다고 발표했다. 경찰은 12월 19일 3명의 사망환아에서 검출된 세균의 염기서열이 일치한다고 했다. 12월 26일에는 동일한 유전형의 시트로박터균이 사망환아에게 투여된 지질영양제에서 검출됐다며, 주사 준비 단계에서 오염된 지질영양제가 사망 환아들에게 투여돼 패혈증으로 사망했다고 밝혔다. 경찰은 1월 3명의 사망환아 수액세트에서 유전자지문이 동일한 시트로박터균이 검출됐다는 것을 다시 한번 확인했다. 

경찰은 사망환아 4명 중 3명의 혈액에서 시트로박터균이 배양됐다고 했다. 또한 "역학조사 결과 3명의 사망환아 수액세트에서 유전자지문이 동일한 균이 검출됐으니 오염된 지질영양제가 사망의 원인"이라는 결론을 냈다.