[메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원이 정부의 의료개혁에 발맞춰 필수의료 보상 강화, 상대가치점수 개편 등을 추진하고 있다. 

취임 7개월을 맞은 강중구 심평원장은 의학적 타당성을 기반으로 심사 전문성 및 일관성을 확보해 억울한 삭감이 발생하지 않도록 심사체계를 개선하겠다고 전했다.

20일 건강보험심사평가원 강중구 원장은 원주 심평원 본원에서 전문기자단과 간담회를 통해 향후 업무 추진 방향에 대해 밝혔다.

Q. 연초 조직개편을 통해 설립한 건강보험혁신센터의 성과는 무엇인가.

건강보험혁신센터는 지불제도 개편 타당성 및 정책 수용성 확보를 위해 그간 도입했던 제도와 정책의 문제점 및 개선사항을 도출하고 있으며 필요한 분야는 본 사업으로 전환하고자 한다. 특히 진료 특성상 고위험 수술과 위험이 따르는 분야의 보상을 강화하고 분석하고 있다.

이에 따라 심평원은 ▲흉부외과 ▲심장내과 ▲외과이식 ▲분만 및 고위험 신생아 치료 ▲고위험‧고난도 태아 및 소아수술 ▲소아 응급진료 분야의 보상을 강화했으며 향후 ▲뇌‧심장‧폐‧복부‧이비인후과 두경부암 수술 ▲주요 혈관 ▲심장 스텐트시술 ▲간담도 내시경 등에 대한 보상 강화도 검토 중이다.

앞으로 필수의료 공백 해소 및 합리적 의료이용체계가 자리매김할 수 있도록 건강보험혁신센터 조직을 체계화하고 확대해 가겠다.

Q. 그간 상대가치점수 개편 필요성을 지속해서 강조해왔다. 상대가치점수의 개편 방향성에 대한 의견은 무엇인가.

세 차례에 걸친 상대가치점수 개편에도 불구하고 전반적인 수가 불균형을 비롯한 저수가 문제가 계속적으로 제기되고 있다. 이에 대한 적절한 대응이 필요한 시점이다.

심평원은 해당 문제점의 해결책을 마련하고자 '상대가치점수 조정체계 연구용역'을 실시했다. 해당 연구는 필수의료와 고가치 행위의 적절한 보상을 위한 상시적인 상대가치점수 개정 체계를 개발하고 그 수용성을 검토하는 내용이다.

이번 연구가 필수의료 제공체계 지원을 위한 유연한 상대가치 점수체계 구축에 활용되길 기대한다.

Q. 보건복지부가 의료계 반대에도 불구하고 환산지수 차등 적용을 강행했다. 이에 대한 의견은 무엇인가?

환산지수 차등 적용은 현재 수술, 검사, 약제 등 상대적으로 저평가된 영역도 환산지수가 똑같이 인상되는 현상을 해소하기 위해 추진됐다.

이 부분은 형평성의 측면에서 문제가 있다고 보고 고민이 필요하다고 생각한다. 

환산지수 차등 지급에 대해 부분은 심평원이 실시한 상대가치 연구용역에 포함돼 연구가 진행될 것으로 안다.

Q. 취임 이후 의학적 타당성을 기반으로 심사기준을 개선하고 과다 의료 이용을 상시 모니터링해 의료쇼핑 등에 대한 분석과 구체적 대책을 마련하겠다고 했다. 특히 의료현장과의 소통도 강조했는데 취임 직후부터 의지를 밝힌 심사기준 개선 추진 등 현황은 어떠한가.

의료현장의 심사 수용성 제고를 위해서는 임상현실을 고려한 구체적이고 명확한 심사기준의 운영이 무엇보다 중요하다.

심평원은 의료환경에 맞는 실질적인 심사 운영 방안과 기준개선이 필요하다고 느껴 지난해 말 학회와 의료단체에 심사기준 개선 의견을 요청했고, 379개의 개선 의견이 제출됐으며 현재 약 200여개를 검토했다.

최신 의료동향의 신속한 반영과 유연한 대응을 위해 심평원장이 공고하는 심사지침의 제‧개정을 적극 검토하고 있다.

7월에는 의료계 전문가가 참여하는 심사지침조정위원회를 구성했으며 하반기에는 위원회 운영의 활성화, 학회‧협회와의 수시 간담회 개최 등을 통해 심사 지침의 제‧개정을 집중적으로 추진하고 그 결과를 의료계와 공유할 예정이다.

과다 의료 이용에 대한 1차 분석은 마무리된 상태로 세부적인 분석을 통해 임상에 적용할 프로그램을 개발하고자 한다. 

심평원과 의료계의 갈등을 완화하고 억울한 삭감을 배제하며 심사의 정확성을 높이기 위해 최신 의료동향을 신속하게 반영해 심사기준 개선을 지속 추진해 그 결과를 의료계와 적극적으로 공유할 예정이다.

Q. 정부 기조에 맞춰 심평원도 경영 효율화에 추진했다. 그간 경영 효율화를 위해 실시한 노력과 향후 추가적인 방안은 무엇인가.

심평원의 새로운 전략 방향은 ‘경영혁신을 통한 책임경영 강화’다. 업무 디지털화, 전사적 프로세스 정비, 공공기관 혁신 가이드라인 이행 등의 노력을 기울여 왔다.

먼저 업무처리자동화(RPA), 문서자동인식시스템(AI OCR) 등 디지털 기술의 업무 적용 확산을 통해 업무 효율성을 극대화했다. 또한 클라우드 기반의 업무환경 구축 등 37개 업무개선 과제를 추진해 전사적 프로세스 혁신을 도모했다.

특히 심평원은 위원회 설치 및 운영 지침을 마련하는 등 ‘위원회 관리체계’를 수립하고 2023년 기준 약 50%의 위원회를 정비해 불필요한 행정 낭비를 개선햇다.

향후 지속적인 경영 효율화를 위해 혁신과 성장의 조직문화를 조성하고 내부통제 및 리스크 관리 기능을 강화하고자 한다.

특히 안전하고 수준 높은 의료환경을 만들어 국민의 건강한 삶에 기여하는 것을 심평원의 새로운 미션으로 설정했으며 의학적 타당성 기반으로 심사 전문성 및 일관성을 확보해 억울한 삭감이 발생하지 않도록 심사체계를 개선하고 목표 중심의 실질적이고 합리적인 평가체계를 구축하고자 한다.

또한 새로운 핵심가치인 ‘혁신과 성장’을 구현하기 위해 4대 추진전략 16개 과제를 수립해 추진하고 있다.

아울러 잠재적 리스크의 사전 방지를 위해 312개 관리 대상 위험을 발굴해 위험별 세부통제활동 수립 및 모니터링 등 내부통제 및 리스크 관리 강화를 위해 노력하겠다.

Q. 자동차보험 진료비 증가에 대해 경상환자 입원료 심사 강화 등 다양한 노력을 기울이고 있다. 그간의 노력에 대한 성과와 앞으로의 계획은 무엇인가.

2023년 자동자 보험 전체 진료비는 2억 5600억원으로 최근 5년간 약 3400억원으로 15.6% 증가했다.

전체 진료비 중 의과는 1조 600억원, 한의과는 12조 4800억 규모이며 2019년부터 5년간 연평균 의과는 3.9% 감소한 반면, 한의과는 11.6% 증가했다.

전체적으로 경상환자 입원에 대한 기준이 불명확해서 제도적으로 개선하도록 추진 중이며 2022년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원에 대해 심사를 강화하고 매년 사회적 이슈 항목을 선정해 집중심사를 하고 있다.

또한 심사상 확인이 필요한 의료기관에 대해 현지확인 심사를 병행하고 심사 지침도 개선했다.

이에 따라 연평균 3.7% 증가폭을 보였던 전체 진료비는 전년 대비 1.8% 증가에 그쳤고, 경상환자 진료비 역시 연평균 6.9% 증가에서 전년대비 1.01% 증가로 둔화세를 보였다.

특히 한의과의 경우 최근 5년간 연평균 11.2% 증가에서 전년 대비 0.3% 감소한 것으로 나타났다.

다만, 자동차보험의 문제는 기준은 국토부에서 만들고 심사는 심평원이 한다. 그렇다보니 한계가 있다.

심평원이 강력하게 심사를 조정하는 구조가 없어서 국토부에 심사기준을 심평원이 만들게 해달라고 요청하고 있다.