4차산업혁명이라는 큰 틀에서 헬스케어 분야를 정리한다면 한국은 '보건의료산업'이라는 매우 모순된 단어를 사용하는 것부터 정리해야 한다. 한국에서 보건의료산업이라는 생태계는 존재하지 않는다고 단언할 수 있다. 단지 이야기할 수 있는 것은 ‘복지를 위한 의료전달체계와 이를 지탱하는 산업 생태계’라고 정리하는 것이 더 맞다고 생각한다. 여기서 더 강하게 줄인다면 ‘복지를 위해 산업은 포기했다’가 맞다. 

이렇게 생각한 몇가지 조건들을 다음과 같이 정리해봤다. 

첫째, 한국의 톡특한 국민건강보험 제도는 장점이자 단점이다. 

국민건강보험 제도는 의료비를 매우 저렴하게 구성할 수 있는 구조를 가지고 있다. 남미의 후진적인 의료체계 사례부터 미국의 살인적인 의료비가 존재한다. 한국의 의료체계는 매우 효율적이고 비용 경제적인 측면에서 세계 최고라고 자부할 만하다. 매우 특이하게 변화된 건강보험공단과 건강보험심사평가원의 힘겨루기는 이중, 삼중의 점검을 통한 거대한 권력기관의 다툼이 됐다. 매우 세밀한 단계까지 의료비를 최저로 만들 수 있는 체계를 역사상 유래가 없는 수준으로 만들었다.

‘최저의 비용으로 최대의 효과’를 볼 수 있는 국민 건강보험제도의 위상은 정말 대단해 보일 때가 많다. 세계 여러 나라의 복지부와 미국의 전직 대통령이던 오바마도 이런 한국의 제도를 매우 부러워했다. 아이러니하지만, 그 어떤 사회주의 국가라고 하더라도 실현하지 못한 제도적인 완성을 민주주의 국가인 한국에서 만들어 낸것은 정말 대단할 것이다.

하지만, 문제는 이것이 ‘복지’의 관점에서 접근이라는 한계를 가진다. ‘산업’이거나 국가의 재정이나 소득수준, 의료의 발전과 발을 맞춘 제도적인 변화가 아니라, 오로지 ‘복지’의 측면에서의 한국 의료체계가 만들어졌다.

둘째, 정상적인 의료서비스를 통한 수익 실현은 사실상 불가능하다.

서울의 신사역이나 강남역 근처에서 급여항목을 다루는 피부과를 다루는 찾는 것은 매우 힘들다. 이 현상은 한국의 독특한 의료체계 때문일 것이다.

한국의 건강보험 시스템은 매우 낮은 의료비용을 의료기관에 부담하게 하고, 그 적자분을 비급여 환자에게 부과하는 방식으로 의료서비스를 운용하는 방법으로 진화했다. 이 상황은 과거부터 현재까지 크게 달라지지 않았다.

셋째, 혁신적인 서비스는 ‘비용’으로 인정받기 힘들다. 아니, 불가능하다.

새로운 의료서비스나 새로운 방식이 개발이 된다고 하더라도 새로운 의료기기나 서비스로 평가받기 어렵다. 만에 하나 비용을 실제 비용을 받을 수 있는 수가체계안에 들어가더라도 인정을 최소화하기 마련이다. 소수의 사람들에게 제공되는 서비스는 혁신기술로 인정받기 어렵다. 또한 조금 고급화하거나 고통을 줄여주는 방법이 있더라도 가차없는 삭감 조치로 행위들을 축소하기 마련이다.

의료서비스 전체의 방향성을 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 경쟁적으로 고도화시킨 한국형 의료수가는 심평의학이라는 새로운 신조어를 낳을 정도였다.

결론적으로 의료기관들은 긴급하면서도 복합적인 의료서비스를 제공해야 하는 외상센터나 일산화탄소에 중독된 환자들에게 급하게 필요했던 고압산소챔버 치료가 불가능해졌다. 그러다 보니 돈이 되는 피부과와 성형외과에 의료인들이 몰리게 되는 현상을 만들었다. 이를 두고 단지 의료인들의 윤리와 양심에게 묻는 것은 너무 괴랄한 접근법이라고 생각한다. 이는 한국의 의료체계의 재정과 심사를 담당하는 정부에 책임이 있지 않을까 한다.

넷째, 혁신적인 서비스를 개인이 사용하다가 주변에게 제공하면 범법자가 된다.

해외에서는 제1당뇨병을 앓고 있다면 치료를 위해 여러가지 해결책을 찾을 수 있다. 호주의 예를 들면 연속혈당측정기를 5분마다 측정해서 가족과 의료인이 이 결과를 모니터링할 수 있다, 하지만 한국에서는 이런 행위나 서비스는 ‘비용’을 받는 서비스로 발전하지 못한다.

연속혈당측정기는 6개월동안 45만원의 지원금을 받을 수 있지만 소모품까지 400만원이 들어가는 기구를 구입하기가  어렵다(별도 개인 구매는 가능). 해당 제품을 국내에 도입해서 모니터링 헬스케어 서비스를 제공하는 것 역시 현재의 수가체계에서는 불가능하다.  

다섯째, 환자의 고통이나 편의보다는 ‘재정’축소가 최고의 가치일 뿐이다. 

한국의 수가 인정체계의 기본 방향은 이전 의료서비스나 도구, 기술이나 기구의 가격에 비해 ‘경제성’이 있느냐 없느냐의 문제로만 접근한다. 그러다보니 환자의 편의성이나 의료효과에 대해서는 그다지 인정하지 않는 구조가 된다. 

필요에 의해서 개인이 필요한 의료기기나 서비스를 국내에 들여와서 주변사람들에게 나눈다고 하더라도 바로 고발을 받고 범법자가 된다 이런 현재의 의료체계가 과연 정상이라고 할 수 있을까. 아무리 의도가 선의에 의해서라고 해도 불법은 불법인 것이다.

이런 상황에서 헬스케어에 도전자가 등장해 대단한 노력을 기울인다고 하더라도 현재 건강보험의 수가 인정이 불가능하다. 혁신기술이 식품의약품안전처 허가를 억지로 받는다고 하더라도 건강보험으로 적용해달라면 진행이 되지 않을 수 있다. 이렇게 되면 해당 회사가 적극적인 판매를 하지 못하는 상황이 될 것이다.  

의료서비스는 이런 경제적인 이유로만 접근하면 대부분 실패한다. 4차산업혁명이라는 단어가 성공하고 혁신이라는 단어가 의미가 있으려면 서비스를 비용 절감만으로 바라봐선 안 된다. 

여섯째, 네거티브 규제로의 변화가 과연 가능할까. 

한국의 법규나 규칙들의 대부분은 “~해야 한다”라고 기술돼 있다.그래서 한국에서는 정해진 것들만 해야 한다. 눈을 돌려 미국의 규정들을 보자. ‘~한 경우 할 수 없다(shall not operate)’라고 기술돼 있다. 다시 말해 한국의 규칙들은 모든 것을 ‘만족’해야만 할 수 있다. 미국의 경우에는 나열된 것들만 아니면 대부분 해도 된다.

포지티브에서 네거티브 규제로의 전환 이야기는 바로 이 때문이다. 물론 미국도 이렇게 할 수 있는 이유는 문제가 발생하면 엄청난 징벌적 손해배상을 하는 제도가 이미 갖춰져있기 때문이다. 한국은 정해진 규칙을 기반으로 법과 규칙이 보호하는 체계에서 자국 기업을 보호하는 체계로 발전했다. 그러다 보니 네거티브 규제로의 변화는 매우 힘들다.

한국에서는 ‘할 수 있는 것’들이 사실상 별로 없다고 보는 것이 맞다. 혁신적인 움직임의 대부분은 불가능하다고 보는 것이 맞다.

그렇다면 기존 생태계를 혁신할 수 없는 한국의 헬스케어 생태계에서 어떤 시도를 할 수 있을까. 한국의 의료체계는 비싼 서비스를 만들기도, 적정한 체계를 만들기도 어려운 구조다. 디지털 기술과 커넥티드 환경의 변화는  전 세계에서 가장 빨랐으나, 가장 산업화가 안 되는 환경도 이런 구조 때문이다. 그럼 이 문제를 어떻게 해야 할까. 

무엇보다 현재의 건강보험 수가 산정방식으로는 불가능하다. 다가오는 변화의 흐름을 주도하려면 건강보험이 변해야 한다. 현재의 건강보험 단일 체제로는 안된다고 생각한다. 건강보험이 독일처럼 4~5개의 형태로 분리되고, 각자가 경쟁하는 구도로 디자인돼야 한다. 특히 현재의 거대한 건강보험공단과 건강보험심사평가원을 분리해서 경쟁하게 해야 한다. 의료기관과 의료인들이 다양한 건강보험을 선택할 수 있게 하는 ‘다중 당연지정제’가 되는 것이 이 문제의 해결책이라고 생각한다.

물론, 새로운 헬스케어 신산업 분야에서 포괄적 네거티브제를 도입하면서 징벌적 배상제도를 동시에 도입해 위험성을 같이 보장하는 방법의 제안할 수 있다. 하지만 법체계의 근간을 뒤흔드는 일이라서 큰 기대는 없다. 작게는 규제 프리존을 통해 특정 지역 시범 사업 후에 전국으로 확대하는 방법도 시도는 할 수 있다. 하지만 각 부처의 요구와 상황에 따라서 결정되므로 이 방법은 쉽지 않을 것이다. 아마도 현 체계로는 이것도, 저것도 안될 가능성이 커보인다.

하지만 기대는 언제나 매년 새로운 희망을 가지게 한다. 현 정부의 움직임이 아주 없는 것도 아니다. 필자가 4차산업위원회 헬스케어특별위원회 활동에 잠시나마 참여하면서 느낀 것은 정부나 공무원, 주변 사람들의 움직임은 매우 활발하다는 것이다. 그리고 원격모니터링이나 커뮤니티케어 등의 수가체계에 긍정적인 움직임이 있다는 것이다. 

마지막으로 이런 상황에서 정치인들에게 묻고 싶다. 2019년을 맞이하는 한국, 거대화된 건보공단과 심평원의 체계가 과연 이런 시대의 변화에 맞는 것일까. 이들을 분리해서 상호 경쟁체제로 돌입시키는 것이 더 현실적인 정책적 판단이 아닐까. 


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