[메디게이트뉴스 임솔 기자] 디지털치료제의 미래는 어떻게 될까. 진료실에서 일상적으로 약과 함께 사용될 수 있을까. 이를 위해 현재 디지털치료제를 개발하고 있는 기업들이 허가, 그리고 수가라는 장벽을 넘기 위해 어떤 노력을 해야 할까. 
 
디지털치료제(Digital Therapeutics, DTx)는 소프트웨어나 모바일 애플리케이션, 웹 서비스나 게임, 가상·증강 현실(VR·AR)기기, 인공지능(AI) 기반 기술, 메타버스 플랫폼 등 효능과 용도에 따라 다양한 형태로 구현할 수 있는 복합적인 신기술 분야에 해당한다. 식품의약품안전처는 일반적인 치료제와는 다른 별도의 '디지털치료기기' 품목으로 분류해 허가와 심사를 맡고 있다. 국내에서 디지털치료제를 개발 중이거나 개발 예정인 회사는 40여곳에 이르는 것으로 알려졌다. 

올라운드닥터스 곽성동 대표(소화기내과 전문의)는 “디지털치료제 회사들이 쏟아지는 가운데 임상시험을 염두에 두지 않고 일단 개발하면 허가가 이뤄지지 않을 수 있다”라며 “만약 임상에 선진입한 회사들이 허가 과정을 완벽히 준비하지 못한 채 섣불리 진입한다면 초기 디지털치료제 시장은 신뢰를 잃을 수 있다”고 우려했다.
 
곽 대표는 “또한 디지털치료제가 주치료제, 보조치료제인지를 나눠 기존 효과와 약가 측면에서 우월한지 혹은 열등한지의 평가가 중요하다”라며 “특히 디지털치료제가 경제성평가에서 기존 치료제보다 우위에 있다는 것을 증명하기가 쉽지 않은 만큼, 완전히 새로운 것보다 기존에 있던 레퍼런스를 바탕으로 개발할 수 있어야 한다”고 조언했다.  
 
곽 대표는 디지털 치료제 프로그램 설계부터 임상시험, 그리고 인허가를 위한 모든 실무과정을 파악하기 위해 다양한 활동을 펼쳐왔다. 건강보험심사평가원 소화기·종양내과 책임심사위원, 연세대 의과대학 임상교수, 연세대학교 약학대학원 석박사 과정, KT 디지털-바이오헬스케어 TF 위원 등의 이력이 있다. 

곽 대표의 그간 경험을 토대로 올라운드닥터스(ALLROUND DOCTORS)를 창업하고 또 디지털치료제 시장을 만들어 나가는 노력을 인터뷰에서 담아봤다.
 
의료인 중심→환자 중심 양방향 피드백이 가능한 디지털 전환의 시작​ 

-간단한 회사소개를 부탁한다. 올라운드닥터스는 어떤 회사인가.
 
이름 그대로 의사들을 위해 다방면의 기술을 도입하려는 회사다. 예전처럼 환자 몸에 단순히 청진기를 갖다 대는 것만으로 진료하는 시대는 저물어간다. 기술의 발전으로 환자를 위한 새로운 진단과 치료 방법이 쏟아지고 있다. 회사의 목표는 의사들에게 새로운 의료기술을 제안하고 도입하면서 피드백을 주고 받으며, 환자를 위해 보다 편리하고 정확한 진료를 할 수 있는 길을 찾고자 하는 것이다.
 
우선 '환자 자가보고(ePRO, Electronic Patient Reported Outcomes)' 기반의 디지털 치료 플랫폼을 개발하고 있다. 기존의 의료인 중심의 일방적인 치료 피드백의 단점을 보완하고, 환자가 직접 참여해 환자 중심의 양방향 피드백이 가능하도록 하는 디지털 전환(Digital Transformation)이 핵심이다. 최근 소프트웨어 중심의 임상시험 트렌드가 이런 양방향 피드백의 임상효과를 증명하는데 집중하고 있다. 
 
-최근 코로나19을 기점으로 헬스케어 산업의 변화를 체감하고 있다. 이에 대해 최근까지 진료했던 의료인 입장과 현재 헬스케어 IT회사의 경영자 입장에서 어떻게 다르다고 느끼는가.   
 
2002년 인턴 당시 종이차트가 전자차트로, 필름 엑스레이가 디지털 엑스레이로 바뀌는 시기가 1세대 디지털 전환이었다. 2020년 1월부터 시작한 코로나19를 토대로 현재가 2세대인듯한 체감이 든다. 코로나19 팬데믹은 오랫동안 조그만 변화조차 쉽게 허용하지 않을 정도로 보수적인 의료환경 전반에 걸쳐 자연스럽게 새로운 패러다임의 전환을 유도했다.
 
이런 전환의 가속화가 가장 두드러진 부분은 헬스케어 서비스 유형이다. 공급자인 의료기관·의료인 중심의 치료 과정에 원격진료라는 중재 플랫폼을 통해 수요자 중심의 서비스 전환이 추가됐다. 치료과정과 결과 중심으로 수집된 의료 데이터의 활용은 인공지능과 머신러닝의 기술적 비약을 통해 질병의 사전예측, 관리, 예방 중심부터 디지털 치료제까지 폭넓게 데이터의 활용이 이뤄지고 있다. 이런 진료실 밖 의료 환경의 변화가 어색하면서도 흥미롭다.
 
-‘올라운드닥터스’의 디지털치료제는 어디까지 개발됐나.
 
디지털치료제의 프로그램 개발 진행률보단 얼마나 치료적으로 입증 가능한 수준인지를 묻는 것이 타당하다. 즉, 디지털치료제를 개발할 때 첫 번째 핵심은 여러 무작위 배정 임상시험(RCT)에서 어느 정도 수준 이상으로 입증 가능했던 질병-치료 모델을 토대로 개발하고 있는지에 있다. 두 번째로 디지털치료제가 임상시험 과정에서 실제로 임상에 적용되는 중재가 얼마나 잘 이뤄지는지를 설명해야 한다. 이 두 가지를 만족하지 못한다면 개발의 끝은 없는 것과 마찬가지다.

회사가 개발 중인 ‘항암화학치료 순응도 개선을 위한 디지털치료제(캔모어)’는 개발 전 질병-치료 모델 분석에만 1년이란 긴 시간이 걸렸다. 해외 의료기관에서 진행된 캔모어와 유사한 프로토타입의 임상시험 프로토콜을 분석하고, 식품의약품안전처의 임상시험 허가부터 건강보험심사평가원의 건강보험 적용까지 대비할 수 있도록 높은 근거수준(Evidence Level)의 해외 연구(RCT, Systemic Review)의 의미 있는 결과를 검증하는데 주력했다.
 
그리고 2019년부터 2021년까지 국립암센터와 캔모어 프로토타입 버전의 임상시험을 해온 울산대병원 종양내과 고수진 교수를 CMO(최고의학책임자)로 영입하면서 본격적으로 개발에 속도를 붙였다. 근거수준이 확보된 디지털치료제인 만큼 빠르게 개발을 진행해 올해 하반기 다기관 임상시험을 진행할 계획이이다.
  
-회사의 첫번째 파이프라인으로 유방암 디지털치료제를 선택한 이유는 무엇인가?  
 
의사들은 암의 완치를 위해 적합한 항암제를 선택하기 위해 수많은 시간을 쓴다. 하지만 정작 항암제의 부작용 관리 측면에선 소홀한 부분은 인정할 수밖에 없다. 환자는 수많은 부작용이 생길 때마다 외래 진료실에 방문할 수도 없고, 웬만큼 심하지 않으면 입원할 수도 없다. 부작용이 일정수준 이상이 되면 항암제의 용량·용법을 줄여야 하며, 이는 당연히 암의 완치율을 떨어뜨린다.

진료실 밖에서 관리되지 않는 환자들의 부작용이 항암제 치료의 순응도를 떨어뜨리다 보니, 해외에서 먼저 이러한 문제를 해결하고자 항암제 순응도 개선을 위한 소프트웨어 임상시험이 다수 시작됐다.    
 
고수진 CMO가 국립암센터에서 주관한 더케어기관 고유 연구사업으로, 유방암, 위암, 폐암, 대장암 등 4분류의 암환자에 대한 탐색임상시험을 시행했다. 이중 소프트웨어 앱 사용에 대해 순응도가 높고 치료효과가 좋았던 유방암군을 선별했다.
 
-캔모어는 구체적으로 어떻게 환자에게 작동하는 모델인가.
 
캔모어는 CTCAE(미국국립암연구소, 약물의 이상반응 중증도 분류·평가 기준)를 토대의 환자 자가보고 기반의 플랫폼이다. 환자에게 투여되는 항암제의 특정 부작용들을 자동 분류해 제시하고 추적·관찰한다. 만약 일정수준 이상의 부작용이 보고되면 클라우드 서버에서 분석해 조기에 검사·치료를 받을 수 있도록 환자에게 정보와 지침을 제공한다. 항암치료의 부작용을 조기 발견하고 환자가 치료하도록 도와 항암제 감량 없이 항암치료를 완주하도록 돕는다.
 
당뇨병과 관련해 혈당 수치를 관리해 당화혈색소 수치를 낮춰 디지털치료제로 허가를 받은 눔(Noom)을 생각해보면 쉽게 이해할 수 있다. 눔은 환자로부터 당 수치를 측정하고, 캔모어는 환자가 보고하는 항암제 부작용에 해당하는 것이다. 눔은 혈당 수치를 개선하기 위해 환자에게 피드백을 주고, 캔모어는 주요한 항암제 부작용을 빨리 감지해 조치를 취할 수 있도록 환자에게 주는 피드백이다.
 
항암제 부작용 추적-관리-예방을 통한 순응도 개선과 항암치료 완주 목표 ​
 
-최근 국내 디지털치료제 개발 회사들은 불면증, 불안장애, 치매와 같은 정신과 질환을 타깃으로 한다. 내과 질환, 특히 항암치료 부작용 관련된 디지털치료제는 생소한 편인데 특별히 개발하게 된 동기가 있나. 
 
3년 전 건강보험심사평가원의 소화기·종양내과 심사위원으로 재직할 당시 실제임상데이터(Real World Data)기반으로 실제임상근거(Real World Evidence)를 도출하는 일종의 프로젝트 위원회에 참여했다. 그러면서 해외의 임상시험 디자인과 레퍼런스를 연구했고 그 중 당시 항암화학치료 부작용을 개선하기 위한 대단위 연구들을 유심히 살펴봤다.

이때 무작위 배정 임상시험(RCT, Randomized Controlled Trials)의 결과가 괄목할만한 효과를 보이는 것을 확인했다. 종양내과 교수들께 RCT를 토대로 디지털치료제 개발을 해보는 것을 제안했지만, 다들 프로그램 개발이란 생소한 진입장벽 때문인지 어려워했다.
 
저는 예전 C언어, 자바(Java) 같은 프로그램을 조금 익혔던 경험이 있고 짬짬이 프로그램 아키텍처 기획부터 특허출원까지 진행했다. 이런 경험으로 어느새 소프트웨어 개발 회사를 설립하면서 본격적으로 디지털치료제 개발을 걷게 됐다. 회사는 현재 프리A단계에서 누적투자액 32억원이고 올해 말 확증 임상시험에 돌입할 때 시리즈A 투자를 유치할 계획이다.  
 
-실제로 프로그래밍을 배우고 경험해 응용했던 사례가 있다면 소개해 달라.
 
지난해 한국보건산업진흥원의 비대면 진료와 관련한 사업에 선정됐다. 비대면 진료 앱들이 ‘배달의민족’처럼 환자와 의사간의 연결에만 초점을 맞추고 있어 의료인 입장에선 만족할 수 없었다. 환자 증상을 분석한 다음 비대면 진료에 적합한 환자인지 분류해 의료진에게 제공할 수 있도록 프로그램을 기획해 개발했다.
 
다만 의사가 프로그램을 배웠다고 해서 굳이 개발 전면에 있을 필요는 없다. 의료지식이 없는 프로그래머에게 의학적 사고와 해결과정을 보다 쉽게 설명할 수 있는 정도의 프로그램 지식을 가지기만 해도 프로그램 개발에 첫발을 내디딜 수 있다. 
 
-디지털치료제는 의학적인 접근과 치료법을 특정한 프로그램으로 구동하는 것이 핵심인데 개발의 어려운 점은 무엇인가?
 
'메디컬 파트'와 '프로그래밍 파트' 사이의 커뮤니케이션이 가장 중요하다. 예를 들면 메디컬 파트는 매개변수 방정식으로 확률적 결과값을 도출하는 형태로 작업을 진행한다면 프로그래밍 파트는 단일 방정식으로 '예' 혹은 '아니오'라는 일정한 형태의 작업이다. 두 파트 작업 과정간 해석(Interpretation)의 중재가 필요할 수 밖에 없다. 이러한 중재없이 개발된다면 고생해서 만든 소프트웨어는 치료 효과를 내지 못한 채 헬스케어 혹은 웰빙 프로그램 수준에 머물고 결국 방치된다.
 
-실제 국내 디지털 치료제 회사의 대표나 핵심구성원들을 보면 대부분은 프로그래머 출신이 아닌가.
 
내과 전문의 출신들로 구성된 프로그램 개발 회사가 흔치 않다 보니 디지털 치료제를 개발하고자 하는 교수나 스타트업 회사들과 교류와 자문이 종종 이뤄진다. 특히 프로그래머 출신이 운영하는 회사의 대부분은 기존에 연구되지 않았던 새로운 질병-치료 모델을 자체 개발한 다음, 여기에 치료 프로토콜을 구현해 달라는 요청을 하곤 한다. 이때 가장 난감하다. '디지털'이란 단어가 붙어있다 해도 엄연히 신약 개발처럼 효과 검증을 위한 여러 연구나 근거자료가 있어야 한다는 사실을 간과해서다. 
 
다시 말해 치료프로토콜 구현이 완벽한 상태로 프로그램 개발이 이뤄져야 하는데, 반대로 진행하는 경우가 많다. 이러한 의학 기반을 쉽게 생각하고 다시 처음부터 개발을 진행하는 경우가 많아 안타깝다. 아까운 매몰비용인 셈이다.
 
주목받는 디지털치료제, 메디컬-프로그래밍 파트 중재할 수 있는 의료인 참여가 핵심

-디지털치료제 1호 허가 제품이 올해 안에 나올 것으로 예상된다. 100건 전후의 소규모 임상만으로는 실제 임상에서 처방되기는 힘들 것이라고 보는가. 또 전망은 어떠한가.
 
임상시험의 표본수 설정은 많으면 많을수록 좋은 것은 아니다. 최근 임상시험은 유의 수준과 검정력을 확보하기 위해 통계적 검증법(t-test, ANOVA 등)을 토대로 적정한 표본수를 결정한다. 디지털 치료제라서 합성의약품 또는 바이오의약품 임상시험과 다르진 않다.
 
디지털치료제는 일종의 혁신의료기술이자 이제 막 시작한 분야이기도 하다. 2000년 초반 바이오 의약품 개발 때 대부분이 치료효과에 부정적이고 보험급여 시장 진입이 불가능하다고 판단했을 시기가 있었다. 디지털치료제도 그런 인식들이 있었지만 최근 ICT(정보통신기술)의 급진적인 발전이 있으면서 여러 임상시험과 논문을 통해 증명되고 있다.
 
-디지털치료제가 실제 진입장벽이 낮아 수가를 받기 어려울 것이라는 부정적인 이야기도 많다. 앞으로 어떻게 수익모델 창출을 해나갈 것인가.  
 
어떠한 질병에 어떠한 목적으로 디지털치료제를 개발하는지에 따라 진입장벽의 높이가 결정되리라 생각한다. 최근에 회사에 방문한 한 정신건강의학과 교수께서 불안장애에 대한 디지털치료제 프로그램 설계를 요청했지만 난감했다. 이유는 단순하다.

불안장애에서 대표적으로 사용하는 약제인 알프라졸람의 경우 약가가 70원이다. 그렇다면 디지털치료제가 알프라졸람보다 더 뛰어난 항불안효과를 가질 수 있는가? 불안장애의 디지털치료제 1회 처방 또는 사용 비용으로 70원 이상을 받을 수 있을 것인가? 결국 약제의 경제성평가 측면에서 고생해서 개발했지만 실제 디지털치료제의 가치를 부여 받기 힘들어서 결국 의료진에게도 외면 받지 않을지 고민됐다.
 
디지털치료제를 개발한다면 먼저 해당 질병의 주치료제 혹은 보조치료제인가, 경제성 평가시 우월성 혹은 열등성 평가를 받을 것인가 등 개발 이전에 고려해야 할 부분부터 잘 분석해야 한다. 심평원도 약제 수가와 동일하게 경제성 평가를 디지털치료제에 적용할 것인가, 하드웨어 의료기기를 토대로 적용할 것인가 등 아직 결정되지 않은 요소에 대해 이제는 디지털치료제 회사들에게 명확한 가이드라인을 줘야 하는 시점이 왔다.
 
또 건강보험 수가의 리스크헷지(Risk hedge) 측면에서 디지털치료제의 또다른 수익모델은 어떠한 프로그램(플랫폼)인지에 따라 달라질 것이라고 본다. 최근 해외 의료기관이나 기업에선 리얼월드데이터(Real World Data, RWD)를 어떻게 효율적으로 모을 것인지에 집중돼 있다.
 
캔모어를 예로 들면 항암제 기반의 RWD를 모을 수 있도록 데이터베이스를 구축해 놨다. 그래서인지 항암제를 개발·판매하는 제약회사들로부터 시판후조사(PMS) 데이터가 가능한지, 전이·재발과 관련된 추적데이터가 가능한지에 대한 문의가 가장 많았다. 이 때문에 캔모어 프로그램 개발 때부터 RWD수집과 2차 가공을 위한 염두에 두고 클라우드 관리 서비스회사와 협업을 시작했다. 현재 항암제 파이프라인을 가지고 있는 글로벌 제약회사와 협업을 진행하고 있다.
 
-디지털치료제를 개발 중이거나 개발을 시작하려는 의료인들에게 조언을 한다면?
   
요즘은 헬스케어 IT섹터의 국책과제가 쏟아지다보니 대학병원 교수들이 프로그램을 개발한다고 하는데, 항상 ‘실망’에 익숙해지라는 조언으로 먼저 시작한다. 머리 속에 있는 의학 정보와 치료 과정을 프로그램으로 구현하는 것은 정말 어렵고 인내심이 필요하다. 의료인 특성상 너무 많은 변수들을 설정하고, 또 너무 복잡한 치료과정을 구현하고 싶은 욕구가 강할수록 프로그래머들과 충돌할 수 밖에 없다. 나아가 타협하는 과정
에서 결국 프로토 타입으로 개발된 프로그램의 수준이 낮아 실망하고 포기한다.
   
메디컬 파트와 프로그래밍 파트간의 중재가 반드시 필요하고 치료효과를 입증하기 위한 수많은 버전의 업그레이드가 될 때까지 인내가 필요하다.
 
특히 처음부터 급여로 가야겠다는 생각을 버리고 유연하게 급여 또는 비급여로 갈 수도 있다는 사실을 열어둘 필요가 있다. 디지털치료제가 주치료제가 아닌 보조치료제로 약과 함께 처방될 수도 있거나, 치료행위와 연계된 소프트웨어로 처방될 수도 있으니 초기 개발 단계에서 이러한 전략을 마련해둬야 한다.
 
-마지막으로 디지털 치료제 개발자로서 전하고 싶은 이야기가 있다면.
 
디지털치료제도 약의 일종이다. 치료라는 것은 책임의 소재가 뒤따르기 때문에 신약 개발처럼 높은 근거수준(evidence level)의 연구결과를 토대로 진입해야 한다. 그리고 아직까지 디지털치료제는 질병의 주치료제인 합성의약품 또는 바이오의약품의 보조치료제 역할로 한정되기 때문에 임상적 효과, 삶의 질, 혹은 진료비 경감 등 구체적인 개발 목표(임상시험 End Point)를 정해놓고 개발해야 한다.  
 
디지털치료제는 이제 막 성장하지만 잠재력이 계속 증명되는 분야다. 이 때문에 저처럼 메디컬과 프로그래밍 분야를 중재할 수 있는 의료인들을 많이 필요로 한다. 환자를 직접 치료하는 것도 중요하지만 이 분야의 의료인도 충분히 환자를 치료할 수 있다. 의료인들 스스로도 의식 전환을 한 번 해보길 적극적으로 추천한다.