[메디게이트뉴스 정다연 기자] 정부는 2017년 8월 건강보험 보장성 강화정책인 일명 '문재인케어'를 발표했다. 세부 추진방안은 비급여의 건강보험 편입 및 비급여 해소 및 발생 차단, 개인 의료비 부담 상한액 관리, 재난적 의료비 지원·의료전달체계 개편 등 긴급 위기상황 지원 강화 등 크게 세 가지다. 이 중 비급여를 급여화 하는 정책은 문재인케어로 처음 시행되면서 큰 파장을 일으켰다.

이에 대해 의료계는 장기적 관점에서 건강보험의 재정위기, 방치된 필수의료 살리기, 대형병원 쏠림현상 등 세 가지 문제를 지적했다. 보건복지부는 이러한 의료계의 우려에 선을 그었다. 재정 문제는 주기적인 모니터링으로 현재 안정적인 상황이라며 적정 수가를 마련하는 정책도 동시에 추진한다고 밝혔다. 한편, 의료전달체계 개편안 초안은 이달 내로 발표될 예정이다.

국회 보건복지위원회 김명연 의원(자유한국당)은 25일 국회의원회관에서 '문재인케어 중간점검 토론회'를 대한의사협회와 공동으로 개최했다.

문재인케어 재정 위기 상황에 대한 대안 부족

연세의대 예방의학교실 장성인 교수는 건강보험 보장성 강화 문제점으로 건강보험 재정 위기를 꼽았다. 특히 보상이 낮은 우리나라의 경우에는 건강보험 재정의 긴축재정을 해야하는 상황에 처하면 예상치 못한 부작용으로 왜곡된 의료가 발생할 수 있다고 지적했다.

장 교수는 "문재인케어의 문제점은 비급여의 급여화 정책에서 나타난다. 문재인케어로 처음 시행된 MRI, CT 등의 급여화를 앞으로 어떻게 관리할 것인지가 중요하다"며 "정부는 비급여의 급여화로 증가할 의료비에 대해 묶어서 비용을 지불하고 관리하는 방식으로 의료비를 줄이겠다는 입장이다"고 말했다.

그는 "하지만 민간 의료기관은 더 많은 수익을 올리는 방안을 채택할 수밖에 없는데 이 제도로 비용을 줄일 수 있는 게 가능한지 의문이다"고 말했다.

그는 "보상수준이 적정하지 않으면 부작용이 나타난다. 단순히 지불제도만으로 해결할 수 없는 지점이 있다"며 "그동안은 최종 책임 부담이 정부와 심평원에 있었다. 비급여가 급여화 정책으로 최종 판단이 의료기관으로 넘어가는 구조가 만들어졌다. 제도는 잘못이 없다. 하지만 긴축재정인 상황에서도 비급여의 급여화 정책이 문제 없이 돌아갈 수 있다고 보기는 어렵다"고 말했다.

그는 "재정위기가 오면 의료비를 높여 건강보험료를 올리거나 전체 의료비 상승에 대한 국민적 합의를 통해 의료이용과 공급자의 공급을 조절하는 수밖에 없다"며 "긴축재정 상황에서는 전반적 의료서비스 수준의 하락이 예상되고 보장이 전체적으로 약화될 가능성이 있다"고 말했다.

장 교수는 대안으로 '비급여의 전면 급여화'라는 말을 철회하고 경쟁급여를 도입해야한다고 강조했다. 그는 "실제로 '전면 급여화'가 아니다. 불필요한 부분에 한해서 비급여 영역을 남겨뒀다. 따라서 사람들에게 착각을 줄 수 있으므로 '전면 급여화'라는 말은 철회하는 것이 좋다"고 말했다.

장 교수는 또 건강보험재정만으로 모든 의료를 제공해야 한다는 강박에서 탈피할 필요가 있다고 제안했다. 그는 "동등·정상 수준의 급여행위보상으로 비급여 문제를 완화할 수 있고 상당 수준의 의료비가 건강보험에 의해 관리되는 것만으로 충분히 할 수 있다"고 말했다.

"적정한 보상으로 필수의료 살리는 것이 먼저"

대한의사협회 이세라 기획이사 겸 의무이사는 필수의료의 붕괴 현상에 대해 지적하며 정부가 5년간 30조원을 투입하는 건강보험 보장성 강화 정책에서 중요한 것은 필수의료를 살리는 우선순위라고 강조했다.

이 이사는 "수술 수가의 문제로 인해 비급여·입원·의료행위 증가 등의 문제와 짧은 진료시간으로 인해 국민과 의사 간의 불신이 증가했다"며 "이 과정에서 민간 실손보험이 도입되고 포괄수가, 신포괄수가 등이 도입되었으나 근본적인 해결책이 아니었다"고 밝혔다.

이 이사는 "현 정부에서 의료비를 줄이겠다는 목적으로 비급여의 급여화를 확대하고 심사체계 개편안으로 경향심사를 도입하려고 한다"며 "근본적인 문제는 수술 수가 정상화와 급여기준 개선과 의료전달체계를 바로잡는 것이다. 이 과정에서 일부 비필수적인 진료나 가벼운 질병 및 약물 투약에 대해 건강보험 급여 조정이 필요한 상황이다"고 말했다.

그는 "서울대병원과 국민건강보험공단 일산병원의 재무제표에서 보듯 의료기관이 의료만으로 수익을 얻지 못하면 정상적인 경영을 할 수 없다. 민간 의료기관은 도산할 수밖에 없다"며 "이 전반적 과정이 사회적 합의를 통해 이뤄져야 의료문제를 합리적으로 해결할 수 있다. 무조건적인 통제는 악화된 의료 환경을 제공할 뿐이다"고 지적했다.

이 이사는 "그동안 정부는 의사의 업무량에 대한 제대로 된 지불 방안은 고민하지 않고 민간 실손보험 장려 등 정책을 올바르게 하지 않았다"며 "건설현장 기능공도 기술 경력에 따라 임금이 다르다. 하지만 의사들은 경력이나 기술 숙련도가 높아도 똑같은 수가를 받는다"고 말했다.

그는 "왜곡된 수술 수가를 개선해야 한다. 의료기관에서 외래로 수술이 가능한데도 수가가 낮으니까 굳이 입원을 시키고 전신마취를 해서 수가를 보전하려는 일이 생긴다"며 "국민들을 위해서라도 의사의 업무에 대해 제대로 된 지불 방안을 인정해주는 정책이 마련돼야 한다"고 강조했다.

그는 "적정한 보상으로 의사의 업무량을 줄여야 환자가 의사와 충분한 시간을 가질 수 있다"며 "문재인케어에 필수의료를 살리는 정책이 우선돼야 한다"고 덧붙였다.

"의료전달체계 개편으로 대형병원 쏠림현상 해소해야"

의료정책연구소 김계현 연구위원은 대형병원 쏠림현상을 지적하며 의료전달체계 개편을 위해 단기적으로는 의료기관의 기능 정립을 지원하고 중장기적으로는 지역화된 의료전달체계 등을 모색하는 방안을 동시에 추진해야 한다고 강조했다.

김 위원은 "빅5병원 요양급여비가 2017년 대비 2018년에 25.7% 증가했다. 2017년 발표자료와 2018년 발표자료 발췌해 비교해보면 2017년에는 증가율이 5%였는데, 2018년에는 25.7%였다. 증가율이 상당했다"고 짚었다.

그는 "빅5 병원의 외래환자 수도 급격히 증가하고 있다. 과거에도 건강보험 보장성 강화 정책은 꾸준히 강화되고 있었고 외래환자 수 증가로 인한 대형병원 쏠림현상이 증가하고 있었다"며 "하지만 문재인케어 이후 의료현장에서는 쏠림현상을 심각하게 보고 있다"고 말했다.

김 위원은 "단기적으로는 의료기관 기능 정립을 지원하고, 경증질환 약제비 본인부담 차등 적용 등 이해당사자 간 합의가 용이한 정책을 시행해 정책효과가 있을 경우 제도를 확대해야 한다"고 주장했다. 그는 "중기적으로는 한국적 상황에 맞은 '지역화', '지역사회 협력체계' 방안을 모색하고, 장기적으로는 의료제공체계의 안정성을 확보하면서 의료인력을 양성하고 교육 체계 등을 논의해야 한다"고 강조했다.
 
지역병원·일차의료, 국민 의료의 효율 위해서라도 우선돼야

이어진 토론에서는 건강보험 보장성 강화 정책이 지역병원과 일차의료기관을 고려하지 않는다는 우려의 목소리가 나왔다. 대한지역병원협의회 박진규 공동회장과 대한개원의협의회 좌훈정 보험부회장은 정책이 상급종합병원 중심으로 진행되고 있다고 지적하면서 의료의 효율과 효과를 높이기 위해 지역병원, 일차의료가 우선순위에 포함돼야 한다고 강조했다.

대한지역병원협의회 박진규 공동회장은 "빅5 병원의 진료량이 20% 증가했다는 것은 여타 병원의 환자 20%가 이동했다는 의미는 아니다"며 "단순 수치는 20% 이동처럼 보이지만 빅5 병원의 추적 주기가 월 단위, 반년, 연단위라는 점을 감안할 때 여타 병원의 환자 감소는 전체적으로 20% 보다 많다"고 짚었다.

박 회장은 "건강보험보장성 강화 정책으로 인한 빅5 집중은 진료비 문제와 더불어 인력의 문제도 동시에 유발한다. 상급종합병원은 대체로 병상당 3명 정도 인력이 필요하다. 따라서 상급종합병원이 병상을 증설하고, 의료질관리를 포함한 각종 정책에 따라 인력을 수급할 때, 비수도권 의료 인력 역시 이들 병원으로 이동하는 연쇄파급효과를 보인다"고 말했다.

박 회장은 "의료질관리 가산금은 간호 인력과 의료 인력 등을 위한 보상 방안이다. 하지만 군 또는 읍 단위는 의료인력이 없다. 간호사도 없어서 간호조무사가 대신 역할을 한다"며 "하지만 병상이 적으면 의료질관리 가산금으로도 인건비을 충당할 수 없다"고 말했다.

그는 "대학병원은 대학병원 대로 중소병원은 중소병원에 맞게 해줘야 하는데 중소병원은 마치 돈 벌기 위해 의료 인력을 안 쓰는 것처럼 매도한다"며 "정부가 대기업과 중소기업을 동일하게 대결시키는 것이나 마찬가지인데 이게 정당한지 묻고 싶다"고 호소했다.

박 회장은 "세계적인 병원인 메이요 클리닉은 병상 수가 2000개로 세계적인 수준에 비해 많지 않다"며 "우리나라 병원은 몇 만 병상을 가지고 있지만 계속 병상을 확대하고 정부는 이를 허가해준다. 희귀난치성, 복합성질환만 본다면 지금으로도 충분하다"고 말했다.

그는 "보장성 강화 정책의 우선순위를 의료계와 충분히 협의해서 해야 한다. 지방중소병원의 인력난은 병원의 존폐에 영향을 미칠 정도다. 향후 막대한 의료 재정이 투입되거나 불행한 의료제도를 만들지 않으려면 정책을 추진할 때 국민들을 설득하고 의료계와 협의해야 한다"고 덧붙였다.

대한개원의협의회 좌훈정 보험부회장은 "가계의 직접 의료비를 줄이는 것만이 보장성 강화 정책인지 고민해야 한다. 정부는 보장성강화 정책로 의료지원 사각지대를 없애고 재난적 의료비를 줄이겠다고 했는데 MRI 급여화, 상급병실료 지원이 재난적 의료비인지 묻고 싶다"고 말했다.

좌 부회장은 "중증 아토피 환자는 그 수가 많지 않지만 보험 적용이 되지 않아 매달 200만원씩 한 사람의 월급 전부를 내야 치료를 받을 수 있다. 최근 벌어진 소아심장수술 재료인 인공혈관도 마찬가지다. 큰 재원이 드는 일이 아닌데 재정을 쓰지 않아 공급이 중단되는 일이 벌어졌다"며 "한정된 재정을 투입할 때 우선순위가 무엇이지 따져야 한다"고 강조했다.

좌 부회장은 "보건의료정책은 수도권을 중심으로 설계돼 있다. 지방에서 치료를 받고 싶은 환자들이 지방에서 치료를 받을 수 없어 교통비를 들여 서울을 오가거나 환자 보호자들이 병원 근처에서 숙박비를 내면서 머무른다"며 "보장성강화 정책으로 의료비를 줄인다고 한들 의료전달체계를 바로잡지 않으면 국민들은 다른 방식으로 돈을 지출하게 된다"고 말했다.

좌 부회장은 "모든 사회보장 정책에는 전달체계가 필요하다. 의료는 말할 것도 없다. 올바른 보장성강화 정책을 위해서는 의료전달체계를 확립해야 한다. 그것이 국가의 의무다"며 "한정된 자원을 공평하고 효율적으로 쓰는 것이 의료기관의 문턱을 낮추는 일이고 한 국민이 인간다운 삶을 영위할 수 있는 일이다"고 말했다.

그는 "접근성과 적시성을 고려해 우선순위를 정해야 한다. 산부인과, 흉부외과 등 필수의료를 지방에서 할 수 없는데 이를 먼저 해결해주는 것이 정책의 우선이 되어야 한다"며 "보장성 강화를 한 번 늘리면 줄이기 어렵다. 현재 보장성강화 정책은 얕고 넒은 보장성 강화가 되고 있다"고 지적했다.

그는 "사회보험의 기본 원리는 소수의 위험을 다수가 나눠서 부담하는 것이다. 좁고 깊은 보장성 강화 정책이 우선이 돼야 한다"며 "적은 투자로 많은 성과를 얻을 수 있는 것이 일차의료다. 의료의 효율성과 효과성을 제고해야 일차의료를 강화해야 한다"고 말했다. 

복지부, 재정·수가·의료전달체계 등 우려에 선 그어

보건복지부 예비급여과 손영래 과장은 건강보험 재정 문제, 의료전달체계 확립, 적정 수가 보상 등 보장성 강화 정책으로 인한 우려에 선을 그었다. 그는 재정 문제에 관해 정부가 주기적으로 모니터링을 하고 있다고 언급하면서 급격한 재정 악화 우려에 선을 그었다. 적정 수가에 대해서는 보장성 강화 정책과 동시에 추진할 계획이라고 강조했다. 또 의료전달체계 개편과 관련해서는 이달 내로 정부가 초안을 발표하고 추후에 사회적 합의를 거칠 예정이라고 밝혔다. 

손 과장은 "현재 건강보험 보장성 강화 대책으로 인해 나오는 우려 중에 재정에 관한 부분은 미래에 대한 중장기적인 걱정이다"면서 "20여 년 전부터 건강보험은 보장성 강화를 점진적으로 추진해왔고 매 정부마다 건강보험 재정이 파탄날 것이라는 우려가 나왔지만 그런 결과는 일어나지 않았다"고 말했다.

그는 "복지부는 월별로 정책 집행 수준과 예산이 쓰이는 정도를 파악하고 있다. 보장성 강화 대책으로 추진 중인 600개 항목에 대해 일일이 모니터링을 하고 있다"며 "건강보험 보장성 강화 대책 시행 후 1년 6개월 정도가 지났는데 현재까지는 2조 4000억 정도가 투입됐고 전반적으로 예산 범위를 벗어나지 않아 안정적으로 집행되고 있다"고 설명했다.

손 과장은 "적정 수가와 관련해서는 비급여의 급여화와 동시에 뇌 수술, 중증 처치 등을 포함해 9000억원 정도의 수가를 인상하는 정책을 추진하고 있다"며 "현재 중증 처치 등을 중심으로 하다보니 종합병원 수가 인상이 먼저 진행되고 있다. 동네병원의 경우에는 2020년~2021년에 추진할 예정이다"고 말했다.

그는 "동네 병원급의 건강보험 보장율은 50%가 되지 않는다. 상급종합병원보다 비급여 비율이 높다. 보장성 강화 작업에 착수하면 필수 수가 인상이 동반될 예정이다"며 "이번 보장성 강화 대책은 5년간 중장기 계획인 만큼 금년 하반기에 중간점검을 하고 수정 및 보완하는 과정을 거칠 예정이다"고 덧붙였다.

손 과장은 "의료전달체계와 관련해 인용되는 통계에 대해 설명할 내용이 있다"며 "상급종합병원 요양급여비가 1년만에 25% 증가했다는 수치는 심평원 지급 기준 때문에 비롯된 것이다. 심평원은 2017년에 상급종합병원 심사를 11개월 밖에 하지 못했고 2018년에는 13개월을 했다. 지급시점을 기준으로 상급종합병원 요양급여비가 1년만에 마치 25%가 증가한 것처럼 보이는데 그렇지 않다"고 밝혔다.

그는 "진료일을 기준으로 하면 상급종합병원 요양급여비는 11% 증가했다. 같은 기간에 동네 의원도 11% 증가해 비슷한 수치를 보이고 있다"며 "상급종합병원 이용이 급격히 증가했다고 보기 어렵고 동네 의원과 유사한 수준으로 증가했다"고 말했다.

손 과장은 "하지만 의료전달체계는 건강보험 보장성 강화 대책 이전부터 지속적으로 악화된 것은 사실이다. 보장성 강화로 인해 의료전달체계가 왜곡될 우려도 있다"며 "외래 환자의 건수, 입원화자 일수 등을 모니터링하고 있는데 악화되는 양상이다. 하지만 이번 보장성 강화 정책으로 악화 양상되는 근거는 찾을 수 없어서 추후 검증이 필요하다"고 말했다.

손 과장은 "의료전달체계의 개편 등 문제는 개선이 필요한 시점이다"면서 "의료전달체계와 관련해 2018년 초반에 합의안을 만들려고 했는데 의료계 내부에 합의가 안 돼서 잘 진행되지 않았다. 정부로서도 의료계 내에서 합의할 수 있는지 고민스럽다"고 밝혔다.

그는 "정부가 먼저 내부적으로 의료전달체계 개편에 대해 단기 대책, 중장기 대책 등 안을 만들어 공개하고 논의하려는 계획을 가지고 있다"며 "이번 달 중에 초안을 발표하고 사회적 논의를 진행할 예정이다. 시민사회, 보험 가입자, 의료계 등이 참여해 사회적 논의를 하는 과정을 가질 예정이다. 의료계가 참여해 주기를 당부드린다"고 덧붙였다.