[메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 검체검사와 CT·MRI 영상검사 수가를 조정해 연간 2조6000억원 규모의 건강보험 재정 지출을 절감한다. 과다 산정된 항목은 조정하고, 절감 재정은 지역·필수의료 보상 강화에 재투입하겠다는 방침이다.

특히 검체검사 위수탁 제도는 1999년 이후 27년 만에 전면 개편된다. 정부는 검체검사 수가 조정과 함께 위수탁기관 간 보상 구조를 명확히 하고, 검사 질 관리와 환자 안전을 강화하겠다고 밝혔다.

보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 ‘건강보험 수가구조 혁신방안’을 확정했다.

보건복지부 이형훈 제2차관은 이날 건정심 모두발언에서 “지역과 필수의료에 대한 건강보험 역할을 대폭 강화하겠다”며 “지역을 우대하는 건강보험 수가 원칙을 확립하고 진찰료 인상 등 필수적인 기본진료를 강화하겠다”고 밝혔다.

이어 “중증 수술, 중환자 진료 등 응급 최종치료 역량과 소아·모자의료 전반, 재활치료 보상도 강화할 계획”이라며 “현재 과다 산정된 검체검사, CT·MRI 영상 수가를 조정하고, 검체검사 질 관리와 환자 안전을 도모하기 위한 위수탁 검진 비용 구분 지급 등 검체검사와 위수탁 제도도 개선할 계획”이라고 말했다.

검체검사 1.9조·CT·MRI 7000억 절감…과보상 수가 단계적 조정
 
이번 수가구조 혁신방안에서 의료계가 가장 주목하는 대목은 검체검사와 CT·MRI 영상검사 수가 조정이다.

정부는 혈액검사 등 검체검사가 비용 대비 수익 190% 수준으로 과보상돼 있다고 보고, 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연 1조7000억원의 과다 지출을 줄이겠다는 계획이다. 여기에 위탁검사의 경우 검사료의 10%를 위탁관리료로 산정하던 제도를 폐지해 2000억원의 지출을 추가로 줄인다.

이를 통해 검체검사 분야에서만 연 1조9000억원 규모의 건강보험 지출 절감이 예상된다.

CT와 MRI 수가도 조정된다. 정부는 CT·MRI 역시 비용 대비 수익 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연 7000억원의 과다 지출을 절감하겠다고 밝혔다.

다만 수가 조정 과정에서 중증·응급 진료에 수반되는 필수검사처럼 과다 검사 우려가 낮은 경우에는 검사가 유지될 수 있도록 미세 조정한다는 방침이다.

검체검사 위수탁 27년 만에 개편…위탁·수탁기관 보상 구분
 
검체검사 위수탁 제도도 1999년 이후 27년 만에 전면 개편된다. 정부는 과보상된 검체검사 수가와 검사료 상호정산 구조가 검사료 할인과 위탁검사 처방 유인을 만들고, 검사 질 저하 우려로 이어졌다고 보고 있다.

이에 따라 위수탁 보상체계는 검체검사 과보상 조정 로드맵과 연동해 검사료 내 위탁기관과 수탁기관의 보상 수준을 명확히 구분하는 방식으로 개편된다. 정부는 이를 통해 검사료 할인을 차단하고 불필요한 검사 유인을 줄이겠다는 계획이다.

1단계 조정은 2026년 하반기 시행된다. 진단검사, 즉 혈액·소변검사 등은 평균 150% 이상 과보상된 수가를 낮추고 위탁검사관리료를 폐지한다. 조정된 검사료 내에서 위탁기관과 수탁기관의 역할에 따라 보상수준을 일정 비율로 구분한다.

진단검사의 위수탁 보상비율은 위탁 30%·수탁 70% 또는 위탁 35%·수탁 65% 수준으로 구분하는 방안이 검토된다.

기본수가로는 위탁기관에 ‘위탁검사의뢰·관리료’를 검사료의 25%, 수탁기관에 ‘수탁검사료’를 검사료의 45%로 고정한다. 여기에 질 제고 유인을 위한 조건부 보상을 도입한다.

조건부 보상은 위탁기관 5~10%, 수탁기관 20~25% 이내 수준으로 검토된다. 정부는 이를 2년 한시 적용한 뒤 재평가한다는 계획이다.

정부는 조건부 보상을 통해 수탁기관에는 고난도·취약지 검사, 수탁검사 프로세스 개선 등을, 위탁기관에는 의원급 임상결과 분석·관리 강화 등을 보상하는 방안을 검토하고 있다.

2단계 조정은 2028년 하반기 시행된다. 정부는 과보상된 수가를 110% 수준으로 조정하고, 조정된 검사료 안에서 위수탁기관별 비용분석 등을 토대로 보상 수준을 추가 조정한다. 이를 위해 2027년까지 위수탁기관에 대한 비용분석을 완료할 계획이다.

질가산 차등화·인증기준 개선…환자안전 관리 강화

검체검사의 질관리 체계도 함께 손질된다. 정부는 현행 검체검사료 질가산 기준을 자체검사와 수탁검사 특성에 따라 구분하고, 일률 가산이 아닌 차등 가산 방식으로 개선한다.

현재 질가산은 진단검사 8%, 병리·핵의학 4% 수준으로 적용되고 있다. 앞으로는 수탁검사의 전 주기 관리, 환자안전, 개인정보보호에 대한 인증기준을 개선하고, 환자안전사고와 재수탁에 대한 관리·제재 규정도 명확히 한다.

민간 학회 중심으로 운영돼 온 수탁기관 인증과 제재 등에 대한 공적 관리도 강화된다. 건강보험 급여검사와 검진, 비급여 위탁검사 간 관리 정합성도 높인다는 방침이다.

복지부는 위수탁기관별 조건부 보상 세부안을 구체화해 검체검사 수가 조정 시행 시점에 맞춰 위수탁 보상체계 개편을 2026년 12월 시행할 계획이다.

CT·MRI 영상검사 수가 조정은 고가 영상검사 재촬영과 건강보험 재정 누수 문제와 맞물려 있다.

정부는 CT와 MRI의 성능, 내구연한 등 장비 품질을 종합적으로 고려해 보상과 연계하겠다고 밝혔다. 검사 품질을 높여 불필요한 중복촬영을 줄일 수 있는 기반을 마련하겠다는 취지다.

앞서 병원을 옮긴 환자 가운데 CT·MRI를 30일 이내 재촬영하는 사례가 적지 않다는 지적이 제기돼 왔다. 의료계에서는 중복촬영 관리 필요성에는 공감하면서도, 환자 상태 변화나 영상 품질, 촬영 범위 등을 고려해 필요한 재촬영과 불필요한 중복검사를 구분해야 한다는 의견도 나온다.

절감 재정은 지역·필수의료에…연 3조6000억원 투입

정부는 검체검사와 CT·MRI 수가 조정 등을 통해 건강보험 지출 구조를 재편하는 동시에, 지역·필수의료에는 연간 3조6000억원 규모의 건강보험 재정을 투입한다. 비수도권과 경기 의정부·남양주·이천·포천, 인천 서북·중부 등 지역의사 의무복무 6개 수도권 진료권에는 지역 우대수가를 적용하고, 해당 지역 종합병원 등에서 시행되는 약 2700개 수술·처치에는 10%, 야간·휴일 응급에는 추가 10% 수가를 가산한다.

인구감소지역 84개 시군구 소재 종합병원·병원·의원 2249곳에는 진찰료 5% 가산을 적용하고, 종합병원과 병원에는 입원료도 5% 가산한다. 진찰료 상대가치점수도 20년 만에 상향돼 동네 의원 초진 진찰료는 1만8840원에서 1만9980원으로 6%, 재진은 1만3370원에서 1만3900원으로 4% 오른다. 병원급 이상은 초진과 재진 모두 2% 상향된다.

중증·응급 수술 보상도 강화된다. 종합병원 이상 의료기관에서 시행되는 전체 수술·시술 2700여개 중 1600여개 행위 수가가 20% 인상되고, 휴일·야간 권역응급의료센터를 통해 입원한 응급환자 수술 수가는 5.5배 상향된다. 정부는 중증·응급 수술, 시술, 마취 등 최종치료 보상 강화에 연 9000억원을 투입한다.

소아·분만·재활 분야 보상도 확대된다. 중증모자센터·권역모자센터 보상에는 연 1000억원, 소아의료 분야에는 연 2000억원이 투입된다. 소아 진찰료 가산 연령은 6세 미만에서 8세 미만으로 확대되고, 6세 미만 소아 수술은 50% 추가 가산된다. 소아중환자실 중증 처치 보상은 50% 가산하며 비수도권과 수도권 취약지는 100%까지 가산한다.

의료기관이 필수의료 기능을 수행할 경우 보상을 강화하는 공급·이용체계 개편도 병행된다. 포괄2차종합병원 지원금은 연 7000억원에서 9000억원으로 늘고, 치료 후 회복과 퇴원 후 재택까지 이어지는 의료 공급·이용체계 확립에는 연 5000억원이 투입된다. 한편 이날 건정심에서는 협상이 결렬된 의원 유형의 2027년도 환산지수 결정, 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획, 지역사회 1차의료 혁신 시범사업 변경안 등도 함께 논의됐다.