[메디게이트뉴스 정다연 기자] 한국형 ACO 모델이 고령화, 만성질환자 증가, 대형병원 쏠림 현상 등 미래 의료 변화에 적극적으로 대응하기 위해 의료체계를 대대적으로 개편해야 한다는 주장의 대안으로 제시됐다. 서울대학교 의과대학 의료관리학과 김윤 교수와 명지의료재단 이왕준 이사장은 의료기관 경영환경의 변화와 의료전달체계 개편의 필요성을 언급하며 미국의 ACO(Accountable Care Organization·책임의료기구)를 한국 사회에 맞에 변형한 한국형 ACO 모델의 시범 사업을 제안했다.

ACO(Accountable Care Organization·책임의료기구)는 의료기관들이 지역 단위로 협동해 환자의 건강을 지속적으로 관리하도록 한다. 이에 따라 의료의 효율이 높아져 의료비가 절감되면 그 수익을 지역 단위 의료기관들이 나눠 갖도록 해 의료의 질을 높이고 동시에 의료비를 절감하는 의료체계다. 

명지병원 고령사회 통합의료·포괄케어 연구소는 13일 서울대학교병원에서 '한국형 ACO 모델 및 커뮤니티 케어 연구 포럼 창립 심포지엄'을 개최했다. 이날 심포지엄에서는 한국형 ACO가 고령화, 만성질환자 증가로 인한 의료 공백에서 발생하는 '의료 난민' 문제를 해소하고 현재 의료전달체계가 가진 대형병원 쏠림 현상, 지방 병원 환자수 급감 문제도 해결할 것이라는 전망이 나왔다.

의료전달체계 붕괴할 수 있는 시대적 변화 미리 준비해야

서울대학교 의과대학 의료관리학과 김윤 교수는 한국사회가 ACO를 논의해야 하는 이유로 고령화, 만성질환관리의 실패로 인한 의료비 증가, 의료기관 경영환경의 변화로 인한 의료전달체계 개편의 필요성을 언급하며 '한국형 ACO 시범사업 전략'을 제시했다.

김 교수는 "우리나라 당뇨병 환자 8명 중 오직 1명만 제대로 혈당관리가 되고 있다. 고령화는 만성질환 증가, 의료비 증가로 이어질 수 밖에 없다"고 말했다. 

김 교수는 "OECD 35개국의 GDP 대비 평균 의료비는 지난 2011년에 8.7%였는데 지난 2017년 8.9%로 0.2%p상승했다. 물론 글로벌 경제가 좋지 않아 많이 늘지 않은 측면도 있다. 반면 한국은 지난 2011년에 6.3%였고 지난 2017년에 7.6%로 같은기간에 1.3%p가 상승했다"며 "의료비 증가 추세가 비슷하다면 2020년대 중후반에 우리나라의 의료비 비중은 OECD 평균 수준까지 올라갈 것이다"고 말했다.

그는 "한국형 ACO에 대해 논의해야 하는 이유가 여기에 있다. 현재 우리나라 의료체계의 특성인 급성질환 중심 낭비 체계를 그대로 유지하면 의료비 상승은 심해질 것이다"며 "그때 닥쳐서 시스템을 개편하려면 구조개혁이 쉽지 않다. 지금 ACO에 대해 이야기하고 시범사업을 도입해 10년 후를 내다봐야 한다"고 강조했다.

김 교수는 의료전달체계 개편이 시급하다고도 주장했다. 그는 "KTX 운행 등 사회경제적 변화와 건강보험 보장성 강화 정책이 맞물려 대형병원으로 환자 쏠림 현상이 심해지고 있다"며 "의료기관 유형별 입원 및 외래 환자 수 변화를 살펴보면 상급종합병원, 종합병원을 찾는 환자는 늘고 병원, 의원을 찾는 환자는 줄었다. 특히 의원을 찾는 환자는 눈에 띄게 줄었다"고 지적했다.

김 교수는 "건강보험의 4대 중증질환 보장성이 강화된 전후로 암환자의 의료기관 이용에도 변화가 있었다. 서울에 있는 소위 빅5 대형병원의 환자 수가 늘었다. 이 수가 늘어난 수만큼 딱 지방 대학병원의 환자 수가 줄었다"며 "이는 높은 의료 질에 대한 국민의 수요가 커졌다는 의미로 그러한 병원을 찾는 국민을 탓할 수는 없다"고 말했다.

그는 "의료기관 경영환경도 변했다. 더 이상 의료인력을 쥐어짜서 진료 양을 늘려 수익을 냈던 박리다매식 병원 운영은 어렵다.전공의법, 근로기준법으로 의료인력은 부족해졌다. 과도한 진료량으로 인해 발생했던 의료 사고, 대리 수술 등 환자 안전에 대한 사회적 관심도 늘고 있다. 의료 질 수준에 대한 국민의 높은 기대도 환자 쏠림 현상을 낳고 있다"며 "양에서 질로 의료 체계를 전환해야 한다"고 강조했다.

김 교수는 "ACO는 대형병원과 동네병원이 경쟁할 수 있는 새로운 무기다. 동네병원은 대형병원과 똑같이 경쟁할 수 없다. 최첨단 의료가 아니라 환자를 지속적으로 관리하고, 환자에게 교육을 하고, 의사와 환자의 관계를 통해 경쟁적 우위를 차지해야 한다"며 "ACO는 환자를 책임지고 관리하는 시스템이다다. 만성질환자를 포함해 환자가 필요한 서비스를 한 병원이 다 갖출 수 없으니 네트워크로 만들어 서비스를 제공해주자는 것이다"고 밝혔다.

그는 "ACO는 병원 중심 시스템이 아니라 1차 의료기관 중심 시스템으로 의료 효율을 높인다. 1차 의료기관이 ACO에서 차지하는 비중은 전체의 40%다"며 "최근에 나온 ACO의 결과, 의료기관의 절감액은 생기고 의료 질도 좋아졌다. 특히 1차 의료기관에서 절감액이 많았다. 의원중심의 ACO는 병원중심의 ACO보다 절감액이 크고 시간이 지남에 따라 절감액도 커졌다"고 말했다.

김 교수는 "ACO는 우리나라에 도입하기 좋은 모델이다"며 "기본적으로 우리는 행위별 수가제를 택하고 있다. ACO는 거기에 의료질을 기반으로 인센티브를 더하는 방식이다. 또 ACO는 재정기전을 이용한 새로운 의료제공체계이므로 민간 의료기관의 비중이 높은 우리나라에 적용하기 수월하다. 게다가 환자의 의료기관 선택권을 제한하지 않는다"고 강조했다. 이어 "하지만 한국형 ACO를 이야기하는 것은 미국식 ACO를 그대로 받아들이자는 뜻은 아니다"고 덧붙였다.

김 교수는 "우리나라에서 ACO 도입을 할 때 장애가 되는 요인도 있다. 우리나라는 일단 의료기관 간 네트워크 참여와 운영 경험이 부족하다. 또 환자의 일상생활을 포함해 포괄적 건강관리를 경험한 경험이 없고 다양한 외부 기관과 연계해 환자를 지속적으로 관리해온 경험도 부족하다. 환자의 건강 결과와 효율성에 대해 책임을 지는 방식을 받아들이지 못할 우려도 있다"며 "장기간 대규모 시범사업을 통한 학습과 경험 축적이 필요하다"고 강조했다.

김 교수는 "ACO를 설계할 떄 구성요소는 5가지다. 대상 환자에 대한 정의, 목표 진료비 설정, 이익 공유 모형, 진료비 지불방식, 위험도 보정 등이다"며 "대상 환자를 정의하자면 외래진료를 주로 받은 기관에 환자를 배성하는 후향적 환자 배정 방식이 적합하다"고 말했다. 

김 교수는 "목표 진료비는 대상환자의 위험도가 높을수록, 나이 동반질환, 과거 진료비 등을 통해 설저하고 대상 환자가 많을 수록 목표 진료비는 높아지도록 한다"며 "목표 진료비 설정은 ACO 시범사업 설계에서 가장 중요한 요소가 된다. 기관을 기준으로 목표진료비를 설정하는 방식은 시범사업에 참여 전 3년 동안의 행위별수가를 기준으로 한다"고 말했다. 

그는 부작용도 생길 수 있다고 밝혔다. 김 교수는 "하지만 고려해야할 점도 있다. 시범사업에 참여 전 3년 동안의 행위별수가 기준 설정하는데 사업 참여 전에 기저 진료비 산출기간 동안의 의료 제공량을 잔뜩 늘리는 꼼수가 있을 수 있다. 또 비효율적인 ACO에서 더 많은 보상이 돌아갈 우려도 있다"며 "목표진료비는 그래서 기관을 기준으로 하는 방식와 지역을 기준으로 하는 방식을 적절히 섞는게 좋다"고 말했다.

김 교수는 "목표진료비 설정은 5단계를 거쳐야 한다. 1단계에서 ACO는 과거 3년간 진료비를 결정하고, 2단계에서 1년간 지역 진료비를 결정하고 3단계에서 위험도를 보정한다. 4단계에서는 기관 진료비와 지역 진료비를 섞어 목표 진료비를 설정한다. 5단계에서는 진료비 절감추정액과 공유 인센티브를 산출한다"고 설명했다.

김 교수는 "진료비 지불방식은 세 가지 유형으로 나눌 수 있다. 행위별 수가제, 행위별 수가에 월 단이 기반 비용 방식, 인구집단기반 지불 방식 등이다"며 "이중에 행위별수가에 월 단위 기반비용을 얹어서 주는 방식이 일반적인 방식이 될 것이다"고 말했다.

그는 "위험도 보정은 환자의 임상 자료를 도입해 정확한 모형을 만들 수 있다. 이는 경증질환자를 보는 병원이 유리하고 가난한 환자를 보는 병원이 불리하지 않도록 하기 위해서 필요하다"고 말했다.

김 교수는 "한국형 ACO의 시범 사업은 의료기관, 환자, 정부 모두 학습하는 과정을 위해서라도 필요하다. 국가 단위 지원조직은 지침, 교육과정, 서식체계를 만드는 역할을 할 수 있다. 지역단위 지원조직은 자신들의 케이스를 들고 나와 다양한 논의를 할 수 있다"고 말했다.

그는 "만약 모두가 동의해서 내년에 당장 한국형 ACO 시범사업이 시작된다고 해도 본격화 되는 데 10년 이상이 걸릴 것이다. 미국은 ACO 시작한지 6~7년 되가고 있고 지금 3~4년차 성과결과가 나오고 있다. 하지만 아직까지 의료기관들 사이에 차이가 현저하다. 조직이 변하는 데 많은 시간이 걸리기 때문이다"며 "우리가 지금부터 준비해야 한다. 그래야 10년 뒤 베이비부머가 70세가 되는 2035년에 대대적인 정책적 변화가 필요할 때 적용할 수 있다"고 강조했다.

 
'의료 난민' 양산하는 낡은 의료체계 한국형 ACO로 개편해야

명지의료재단 이왕준 이사장은 의료체계 개편 없이는 변화하는 환경에 대처하지 못해 의료 시스템이 있어도 환자가 제때 적절한 치료를 받지 못하는 '의료 난민'을 양산할 수 있다고 강조했다.

이 이사장은 "2019년이 되면 국민건강보험이 시작된 지 만 30주년이 된다. 1989년 전국민 의료보험이 시행됐고 2000년 통합 과정을 거치면서 저부담, 저보장, 저수가 3저 체계를 기본 패러다임으로 삼았다. 그 사이 조금씩 변화가 있었지만 이 체계를 벗어나지 못하고 있다"고 지적했다.

의료공급체계에 혁신이 필요하다는 주장이 나왔다. (맞춤형으로 적시에 제때 공급되지 못하기 때문에. 자원도 재원도 있지만 그 리소스와 서비스 제대로 전달되지 못하기 떄문에 그 환자는 결국 없는 거나 마찬가지. 새로운 의료난민 발생할 상황. 많다. 급성기 중심의 행위별수가제 보상으로서는 기본 수요 변화 따라가는 변화 어려울 것이다.) 

이 이사장은 "의료 현장에 있는 사람으로서 이야기하면 요새는 대학병원의 장점이 사라지고 있다. 병원의 기본 조직 틀과 생산 구조가 바뀌고 있다. 의료기관 기본 형태가 변하고 있다"고 말했다. 

그는 "의료기관을 운영하는 핵심가치를 어디에 있고 혁신이 왜 필요한지 천착할 필요가 있다"고 말했다. 이어 "한국형 ACO가 어떤 모델이 되어야 하고 어떻게 이룰것인가 과정들을 논의만 할 것이 아니라 현장에서 고민해야 한다"고 강조했다.

이 이사장은 "패러다임 변화가 시작됐다. 우선 사회적 변화로 인한 의료수요가 변했다"며 "한 호흡기내과 교수님이 요즘 진료를 보기가 너무 힘들다고 토로했다. 병원을 찾는 고령의 환자들이 너무 복합적인 문제를 가지고 있다는 것이다. 자신은 호흡기내과의로서 환자가 가진 전체 문제의 15%밖에 해결할 수 있는게 없는데 그게 정말 힘들다고 했다"고 말했다.

이 이사장은 "응급실에서는 요즘 복합적이고 중증인 환자들을 자주 마주한다. 응급의학과의 고민은 어느 내과로 환자를 보내야 하는지 모르겠다는 것이다. 그러면 의사는 환자를 보기 싫어서가 아니라 환자를 보고도 환자의 문제를 전체적으로 해결할 수 없어서 다른 과로 또 보내게 된다"며 "병원 안에서 이러한 환자들을 치료하는 것이 어려워졌다"고 말했다.

이 이사장은 "그러면 협진을 해야 하는데 환자 한 명을 종합적으로 진료하기 위해 대학병원 의사 3명이 한 자리에 모이는 일은 쉽지 않다. 대학병원에서조차도 환자가 해결이 안 되는 것이다"며 "그런데 고령화는 빨라지고 있다. 앞으로 최소 10년 후에는 이러한 의료 공백 문제가 더욱 커질 것이라는 점은 자명하다"고 말했다.

이 이사장은 "지금 의료 시스템이 계속 된다면 '의료 난민'이 급증할 것이다. 전문의가 다 있어도 의료 수요에 걸맞는 의료 시스템이 없으면 아이러니하게도 시스템 안에서 환자 난민이 생길 수 밖에 없다"며 "급성기 질환 중심의 행위별수가제 보상 시스템에서는 달라지는 사회적 변화와 의료 수요를 따라가지 못한다"고 목소리를 높였다.  

이 이사장은 정부주도적인 공급의 변화가 새로운 패러다임을 만들 수  있다고 설명했다. 그는 "공급구조에서 자그마한 인센티브가 어떤 변화 가져오는가 보면서 한국형 ACO를 할 때 이 걸 어떻게 조절해야 하는지가 중요하다"고 밝혔다.

이 이사장은 "요양원 촉탁의에게 별도의 수가를 주는 정책이 우여곡절 끝에 도입됐다. 지난 7~8년 동안 하라고 해도 아무도 하지 않았는데 요양원에서 촉탁의를 하는 의료수가가 제대로 매겨지니까 대형병원보다 저렴한 값에 하겠다는 개원의들이 늘었다"고 말했다.

이 이사장은 "커뮤니티케어는 복지분야, 주거, 의료서비스 결합 돼 있다. 하지만 생계, 주거, 일자리 등 돌봄서비스로 짜여져 있어 보건의료 측면에서 보면 방문진료 정도와 결합하는 것 말고는 보건의료가 차지하는 영역이 별로 없다"고 말했다.

이 이사장은 "보건소하고 커뮤니티케어 연계해서 여러 사업이 추진되고 있는데 의료인의 인건비도 안 나온다. 커뮤니티 케어를 시도하는 것 자체는 좋다고 보지만 잘 작동 될 수 있을 것인가 우려가 있다"며 며 "의료기관과 커뮤니티케어를 연계하는 방안은 의료전달체계의 개편에 대한 전체적인 문제의식 관점에선 큰 파급효과를 가져오기 어려울 것으로 보인다"고 말했다.

이 이사장은 무엇보다 의료 통합공급체계의 필요성으로 '3C + AI' 개념을 소개했고 '4P'라는 비전을 제시했다. 그는 "3C+AI는 Connected care(연결된 치료), Coordinated care(조정된 치료), Comphrehnsive care(종합적인 치료), Accountable care(경제적인 치료), Integrated care(통합적인 치료)다"며 "4P는 Precision medicine(정밀의료), Prediction medicine(예측의료), Personalized medicine(맞춤의료), Prevention medicine(예방의료)다"고 말했다. 이어 "이는 미래 의료 수요를 충족한 구호가 될 것이다"고 말했다.

한국형 ACO를 도입할 때 벤치마킹할 사례로 미국 오리건주의 CCO와 싱가포르의 AIC를 제시했다. 미국 오리건주의 CCO는 주정부의 강력한 추진으로 변화를 이끌었고 싱가포르 AIC는 정부가 무상으로 EMR을 공급하면서 새로운 의료체계 서비스의 기반을 닦았다.

이 이사장은 "미국 오리건주는 CCO라고 부르는 ACO 모델을 자체적으로 만들었다. CCO가 오리건주에서 가능하게 된 가장 큰 동력은 응급의 출신의 민주장 주지사가 있어서였다"며 "그는 주지사를 두 번 재임하고 낙선됐을 때 오리건 헬스 사이언스 보건대학원장을 맡았다. 이후 그는 2010년 다시 주지사 되면서 강력하게 의료 정책의 변화를 이끌었다. 그는 공화당 의원을 설득했다. CCO 총액예산제는 2011년 오리건주에 시범사업 입법안으로 만들어졌고 2012년 정식 시행됐다"고 말했다. 이어 "이는 의료 체계의 변화가 리더십 이해관계자의 협치가 중요하다는 사실을 보여준다"고 덧붙였다.

그는 "또 하나 벤치마킹 사례는 싱가포르의 AIC다. 싱가포르는 500만 명 밖에 되지 않는 나라인데가 큰 병원은 다 공공병원이다. 반면 개원가는 전부 민간 병원이다"며 "싱가포르는 지난 2008년 복지부 산하 독립법인으로  AIC 라는 통합의료관청을 만들었다. AIC는 통합의료와 고령사회에 대응하는 정부 리더십을 발휘해 병원과 모든 의료기관을 관리하는 네트워킹을 시작했다"고 설명했다.

이 이사장은 "동시에 싱가포르는 국가 단위 전체에 단일한 EMR 시스템을 도입했다. 우리는 시도했다가 실패했는데 싱가포르 정부는 정부가 직접 발주해서 만든 통합 EMR을 의료기관에 무상으로 깔아주고 의무화하는 방식을 택했다"며 "그래서 싱가포르는 의원이든 대형병원이든 똑같은 EMR 쓰게 됐고 통합 베이스가 구축됐고 이를 적극 활용했다"고 말했다.

그는 "싱가포르의 실험주의 정신은 벤치마킹 해야한다"며 "싱가포르는 보건의료클러스터 3개를 구축하고 클러스터 내 거점병원을 지정했다. 클러스터 내 거점병원을 중심으로 인프라를 연계하고 급성기 관리를 했다"며 "급성기 병원에서 퇴원 환자가 어디로 가야하는지 안내해주는 것부터 사업을 차근차근 확대했다. 병원이 제대로 환자를 살펴 요양원과 집에 보내면 인센티브를 주는 방식으로 시작했다. 그 다음에 규제도 하고 룰도 만드는 작업을 했다. 싱가포르 AIC는 성공적으로 정착됐다"고 강조했다.

이 이사장은 "ACO 자체는 우리나라에서 건강보험 통한 통제구조와 민간주도 자유 방임적인 의료공급 틀 안에서 충돌한다"며 "이 충돌을 부정적으로 볼 필요는 없다. 잘 네트워킹 하고 재분배 할수 있는 기회로 삼으면 된다. 의료체계 변화로 인한 갈등을 두려워 말고 갈등을 잘 조절하면 체계를 변화시키는 역동적인 원동력이 될 것이다"고 말했다.

이 이사장은 통합의료공급체계 구현 방식으로 지역금고를 기반으로 한 권역별 자율계약체계를 제안했다. 

이 이사장은 "궁극적으로 건강보험과 장기요양보험 통합돼야 한다. 고령사회서비스는 장기요양보험 때문에 망가질 수 있다. 통합재원으로 가야 한다. 하지만 이 과정에서 급성기 진료서비스와 통합포괄서비스 분리해서 추진해야 한다. 중증질환치료와 응급의료등을 손대면 논쟁하다가 새로운 사업을 시작하지 못 할 수 있다"고 말했다.

그는 "지역금고를 기반으로 의료기관 네트워크와 권역별 자율계약체계를 만드는 것이 한국형 ACO를 추진할 수 있는 빠른 방법이라고 생각한다. 이 때 따로따로 운영되는 고령 요양 및 치료서비스, 생활건강 관리 서비스, 지역기반 커뮤니티케어 서비스가 통합돼야 한다"고 말했다.