[메디게이트뉴스 정다연 기자] 한국형 ACO 모델에 대한 다양한 의견이 토론회에서 제시됐다. 현재 의료체계가 가진 만성질환자 관리의 어려움, 의료전달체계의 붕괴 우려 등에 대해서는 공감했지만 한국형 ACO가 새로운 의료체계로 잘 정착할 수 있을지에 대해서는 상반된 시각을 드러냈다. 의료계는 ACO에 대해 사실상 총액계약제라며 참여할 인센티브를 마련해야 한다고 주장했고 정부는 의료비 절감과 효율성을 위해 필요하다고 했다. 다만 복지부는 취지를 공감하면서도 적극적인 실행에 조심스럽다는 입장을 밝혔다. 

명지병원 고령사회 통합의료·포괄케어 연구소는 13일 서울대병원에서 개최된 '한국형 ACO 모델 및 커뮤니티 케어 연구 포럼 창립 심포지엄'에서 한국형 ACO 모델에 관한 토론회를 진행했다.

의료 공공성 해법으로 '한국형 ACO' 도입 돼야

서울대학교 보건대학원 유명순 교수는 "ACO 모델은 A와 C에 그 의미가 함축돼 있다. 민간의료 책무성에 관한 복지부 과제를 맡은 적이 있다. 의료 공공성은 정치적으로 해석돼 해법이 양극단으로 갈라졌다"며 "무엇이 공공성인지 논하는 것은 탁상공론이다. 현재 상황에서 우리가 고민할 문제는 민간 의료기관이 어떻게 본래의 공공성을 추구할 것인지에 대한 답이다"고 말했다. 

유 교수는 "A를 뜻하는 Acountable은 비용 측면에서 책임을 말하기도 하지만 민간 의료기관이 적극적으로 주체적으로 일할 수 있는 환경을 만드는 데에 의미가 있다고 생각한다"며 "한국의 의료 시스템을 분절, 쏠림 현상으로 표현하는데 그런 의미에서 C를 뜻하는 Care는 치료의 패러다임이 바뀌는 미래 변화에 대한 대책을 의미한다"고 말했다.

유 교수는 "한국의 의료가 인구 집단, 경제적 변화, 사회 변화에 맞춰야 한다. 의료 공급자가 예전처럼 환자가 알아서 찾아오기를 바라면 다같이 망할 수 있다는 말은 일리가 있다. 같은 맥락에서 의료 공백으로 인한 '의료 난민'이 발생할 수 있다는 지적은 적절하다"며 "1인당 국민소득 3만 달러 시대라는데 아픈 채로 살아가야 하는 세월은 점점 늘고 있다. 보건과 의료는 존재 이유가 있어야 한다"고 지적했다.

유 교수는 "케어모델로 한시라도 빨리 바꿔야 한다. 이 모델은 원래 미국에서 시행하는 ACO 모델이 지불 모델과 상당히 밀착돼 있기 때문에 한국이 추구하려는 것과는 상당히 거리가 있다. 물론 상징적이고 실효성 있게 추진하는 차원에서 새로운 케어모델의 이름을 '한국형 ACO'라고 이름 붙이는 것에는 찬성한다"고 밝혔다.

유 교수는 "다만 두 가지 걱정이 있다. 하나는 환자에게 쓸 수 있는 시간이 3분 이상 주어졌을때 의료인이 무엇을 해야하는지에 대해 공유하는 콘텐츠가 없다"며 "그러다보니 환자를 이곳으로 보냈다가 다시 다른 곳을 보내는 '핑퐁 현상'이 벌어진다. 이는 복합 만성질환자의 인구분포 변화를 살펴보면 더 실감할 것이다. 복합 만성질환자는 4~5개가 넘는 질병을 앓고 있다. 환자도 모르고 의사도 환자를 모르는 상황이 생기는 것이다"고 말했다. 이어 "의료인들이 복합 만성질환자에 대응할 콘텐츠를 교육하고 훈련해 의료 공백을 채워야 한다"고 강조했다.

이어 그는 "또 하나는 의료기관 간에 협동 치료(Coordinated care)다. 전원과 회송 문제를 둘러싼 통합 체계를 구축해야 한다"며 "ACO 모델은 현재 의료 체계에서 두 가지 문제에 대한 구체적인 대안을 근거와 증거를 가지고 제시해야 한다"고 말했다.

의료 공급자의 이점 설득 없이 추진 어려워

대한의사협회 성종호 정책이사는 ACO 모델의 어떤 점이 의료 공급자에게 이득인지 설득을 해야 의료인들이 ACO 모델을 받아들일 것이라고 생각했다. 

그는 "저는 거시적 관점과 미시적 관점에서 각각 한 가지씩 이야기 하고 싶다"며 "의료공급자는 정부에 대한 신뢰가 없다. 사실 그동안 신뢰를 가질 기회도 특별히 없었다. 정부가 의료 제도 개편을 위해 많은 시도를 하고 있는데 한계가 있다. 개인적으로 문재인 케어가 끝나더라도 의료 체계에 큰 변화는 없을 거라고 생각한다"고 말했다. 이어 "저수가 저부담 저보장 3저 체계의 틀이 바뀌지 않으면 달라지지 않는다"고 강조했다.

성 정책이사는 "세부적으로는 어떤식으로 바뀔 것인지에 대해 저마다의 생각이 다르다. 보건학분야에서는 의료 공급자를 바꾸려고 하고 의료 공급자 입장은 또 다르다"며 "의협의 공식 입장은 아니지만 개인적으로 ACO 모델에 관심 있다. ACO 모델은 지불제도와 의료전달체계 개편이라는 두 마리 토끼를 다 잡으려는 모델이다"고 말했다.

그는 "만성질환자 문제는 교육의 문제도 있다. 얼마 전에 몽골로 의료봉사를 다녀왔다. 모 대학병원 신장내과 교수님에게 내과 환자를 봐달라고 부탁했더니 '신장내과라서 내과를 못본다'고 했다. 그런데 이 해법으로 대학병원에서 통합내과라는 세부전공을 또 만든다"고 말했다.

성 이사는 "환자가 얼마나 찾아올지도 문제다. 경기도에서 병원을 운영하고 있는데 환자들에게 일산백병원과 명지병원에 가라고 하면 서울대병원과 세브란스병원에 간다. 환자들이 지역병원을 받아들이지 않는다. 오히려 왜 거기를 가야 하냐고 묻는 것이 현실이고 국민 정서다. 의료는 사회과학이다. 국민정서와 의료는 분리될 수 없다"고 지적했다.

성 이사는 "지역 분권화도 잘 돼 있지 않다. 경상남도 사람은 경상남도에서 치료하도록 해야 한다. 그런데 지역 사람들은 소위 빅5 병원으로 온다. 그러면서 지역분권과 지역별 총액계약제 모델인 ACO를 이야기 하는 것은 어불성설이다"고 말했다.

그는 "ACO 모델은 총액계약제의 별칭이다. 모든 의사들이 반대할 것이다. 의료 공급자에게 무엇이 이득이 되는지 설득해야 의료 공급자들이 받아들일 것이다"며 "정부는 의료 공급자를 비난하며 정책을 추진하는데 이런 상황에서 의료공급자가 정책에 참여할지 모르겠다"고 말했다.

정부와 의사에 대한 국민 신뢰도 낮아 사업의 현실 가능성 회의적

대한병원협회 서진수 보험위원장은 국민의 정부 신뢰도가 낮고 환자가 의사를 신뢰 하지 못하는 상황에서 분쟁과 갈등이 발생할 것이라고 우려했다. 그는 병원협회 공식적 입장은 아니고 개인적인 의견이라고 전제했다.

서 위원장은 "한국형 ACO가 무엇을 말하는지 내용을 이해하기 쉽지 않다. 또 관 주도의 보건의료 행정체계 아래서 공급자에게 새로운 인센티브를 줄 수 있는 일이 가능할지 회의적 시각이 있다. 그래서 ACO가 크게 주목받지 못하고 관심받지 못한 것 같다"고 말했다.

서 위원장은 "여러가지 여건이 성숙한 시점이 됐다. 만성질환 문제, 의료비의 폭발적 증가 등이 적절한 방식으로 효율적으로 관리돼야 한다는 수요가 있다. 개인적으로 ACO를 시도 해볼 수 있다고 생각한다"며 "다만 우리나라에서 지역 단위 개념이 존재하는지 의문이 든다. 특히 수도권 경우 광역시장 자체가 뒤섞여 있는데 가능할지 모르겠다"고 지적했다.

서 위원장은 "공급자 포괄 시스템 내에서 지표를 어떻게 관리하고, 조정작용을 어떻게 관철시킬 것인지가 중요하다. 지표를 특성화 하고 개별화 해야 하는데 우리나라처럼 국민의 정부 신뢰도가 낮고 환자가 의사를 신뢰하지 못하는 상황에서 분쟁과 갈등 없이 이 사업이 가능할까 의문이 든다"며 "미국에서 살 때 의사가 환자에게 당신의 질병은 어느 병원 의사가 잘한다고 소개해주면 아주 작은 시골병원이라도 찾아갈 정도로 신뢰가 있는데, 우리는 상황이 다르다"고 말했다. 

서 위원장은 "쉽지 않을 것 같지만 한국형 ACO는 새로운 시도로 개인적으로 해볼만 하다고 생각한다. 어려운 여건을 극복할 수 있을지 조심스러운 만큼 장기간 플랜을 가지고 접근해야 한다"고 말했다.

만성질환 관리, 의료비 경감 등 ACO 장점 살리기 위해 유인책 마련 돼야

환자 입장에서 ACO는 만성질환 관리 가능한 장점 있고 정부 입장에서 장기적으로 의료비 지출 줄이는 효과 있을 것이라는 전망이 나왔다. 이와 더불어 제도 정착을 위해서는 환자를 유도할 수 있는 장점이 있어야 한다는 지적이 나왔다.

건강보험심사평가원 지영건 급여기준실장은 "한국 의료를 구성하는 세 축이 있다. 의료 공급자, 환자, 정부다. 한국 의료 환경의 특징은 의사들이 수직적으로 경쟁을 해왔다는 점이다. 당연히 우리나라 의료기관들은 다른 의료기관과 협동을 해본 적이 없다. 서울 대형병원의 환자 수가 증가하면 지역 병원의 환자수가 감소하는 경쟁에서 승자와 패자가 나올 수밖에 없는 환경인 셈이다"고 지적했다. 

지 실장은 "그런 면에서 한국형 ACO 모델은 지역단위로 의료기관들을 묶어 공동의 목표를 두고 의료자원을 공유할 수 있어 의미가 있다"고 말했다. 

지 실장은 "우리나라에선 환자에게 좋은 의료란 곧 명의, 대학교수다. 하지만 이는 빛 좋은 개살구다. 만성질환자의 혈당 관리가 형편없는 현실이 이를 증명한다. 이런 상황에서 환자 입장에서는 ACO가 의미 있다. 정부 입장에서 ACO는 초기에는 지출이 있겠지만 점차 의료비 지출이 억제되는 효과가 있을 것이라고 본다"고 말했다.

지 실장은 "한국형 ACO가 잘 되려면 수가하고 돈 문제가 잘 풀어져야 한다. 정부로서는 태생적으로 다른 의료기관들을 하나로 묶어서 지불하는 ACO의 지불제도가 기술적으로 구현할 때 어려울 수 있다. 그 안에서 헤게모니 다툼이 생길 수도 있다. 지불제도에 대한 고민을 진중하게 해야 한다"고 강조했다.

지 실장은 "환자 입장에서는 환자 배정을 받지 않을 것이다. 환자가 선택하는 방향으로 갈 것으로 보인다. 환자들이 ACO가 좋으면 선택할 것이다. 예를 들면, 환자가 ACO를 선택하면 보험료를 깎아준다는가 이런 섬세한 정책이 환자를 움직일 수도 있는데 어떻게 할 것인지가 중요할 것 같다"고 말했다.

장기적 관점에서 기존 사업 확대하며 추진하는 방안 제안

한국보건사회연구원 강희정 연구위원은 새로운 설계보다 현재 사업의 역할과 기능을 확대하는 방안에서 사업을 추진했으면 한다고 밝히며 굳이 ACO라는 명칭에 매달리지 않았으면 한다고 당부했다.

강 연구위원은 "현재 OECD 국가 중에서 한국의 GDP 대비 의료비 지출 추계는 과거 7% 증가를 보였지만 2015년 이후로는 3%로 완화될 것으로 나타났다. 서비스와 보장성 강화가 의료비 지출 증가속도를 완화시키는 것이다"고 밝혔다.

강 연구위원은 "의료 질을 살펴볼 때 예방가능한 입원율과 사망률 지표를 본다. 외국에서는 1차 의료기관이 이 부분에서 역할을 하는데 우리나라는 효율성 차원에서 사전에 적절한 외래 이용하는 게 좋다. 한국에선 상급 종합병원의 외래 서비스도 있기 때문이다"고 말했다.

그는 "그런데 ACO 모델로 외래를 통한 예방가능한 입원율이 낮아지면 1차 의료가 그 역할을 했느냐가 과제가 될 것이다. 1차 의료 강화 실험에서 행위별 수가제는 골칫거리가 될 것이다. 결국 한국형 ACO는 의료기관과 환자, 모두가 얻는게 있어야 사업이 가능하다. 조금 더 나은 인센티브를 줄 수 있는 모델로 구축하지 않으면 ACO는 장기적으로 비전이 없다"고 지적했다.

강 위원은 "ACO를 시작하려면 전향적 접근이 필요하다. 설계하고 인프라를 구축하는 모든 과정을 공론화 할 것을 제안한다. 정부의 신뢰가 낮은 한국에서는 정부의 추진이 어렵다. 공론화 기간을 포함해 10년을 잡고 논의하고 제도와 여건을 조성하고 인프라를 구축해야 한다"며 "미국도 질기반 평가보상제를 시작할 때 10년간 의료 질 정보보고 시스템에 인센티브 사업만 10년을 했다. 그리고 2012~2013년에 가치기반 시스템을 시행했다"고 말했다. 

강 위원은 "ACO가 잘 되려면 1차 의료를 고려하고 환자 중심 근접성을 높여야 한다. 기술과 서비스의 융화를 고려해야 한다. 원활한 사업 추진을 위해 만성질환 사업 확대하는 차원에서 추진하고 ACO라는 명칭에 집착하지 않았으면 좋겠다"고 말했다. 이어 "완전 새로운 설계보다는 현재 하고 사업의 기능과 역할을 확대하는 방식으로 진행했으면 좋겠다"고 덧붙였다.

강 위원은 "혁신적 테스트를 밀어붙이기 보다는 의료기관의 자발적인 참여를 받고 그것에 기반해서 원하는 의료공급자끼리 시범 사업을 할 수 있는 구조를 만들고 평가했으면 좋겠다"며 "되돌릴 수 없는 사업을 한 번에 해서는 안된다. ACO 사업의 전제조건은 의료 질 평가가 가능하도록 사전 인프라를 구축하는 일이다. 의료 공급자들이 EMR 인증사업에도 참여하게 해야 한다"고 말했다.

그는 "투자를 위한 인센티브를 먼저 갖췄으면 한다. 평가로 투자금을 돌려주는 방식의 인센티브도 고려해야 한다. 미래를 생각하며 사업을 단계적으로 설계해야 한다"고 강조했다.

보건복지부, 공감하지만 직접 나서는 일은 조심스러워

보건복지부 보험급여과 이중규 과장은 문제의식에는 공감한다면서도 사업을 적극적으로 나서 추진하는 일에는 조심스러운 면이 많다고 밝혔다.

이 과장은 "문제의식에 대해서는 절대적으로 동의한다. 건강보험 보장성 강화 하면서 대형병원 쏠림 현상이 발생했고 지역에서는 의료기관 종별 간 경쟁이 벌어지고 있다. 국민들의 이용 행태를 바꾸는 시도를 여러 번 해봤고 공급 체계를 바꾸는 시도도 소소하게 해봤지만 효과적이지 않았다"고 밝혔다. 

이 과장은 "분절적인 의료전달체계를 통합하고 의료기관이 네트워킹 하겠다는 관점은 동의한다. 그런데 보건복지부 입장에서 적극적으로 이야기 했을 때 민감한 사안이 섞여 있어 말하기 조심스럽다"고 말했다. 

그는 "지불 체계 관점에서 접근할 수 밖에 없는데 보건복지부가 직접 꺼내기 어려운 이야기가 오늘 ACO에서 많이 나왔다. 만약 의료 공급체계에서 이런 부분이 필요하니까 시도하자는 것에 공감대가 형성된다면 관심을 기울일 것 같다"고 말했다.