[메디게이트뉴스 임솔 기자] 이대목동병원 신생아 사망원인이 시트로박터 프룬디균으로 해석할 수 있는지에 대한 논쟁이 붙었다. 시트로박터균들의 유전자지문이 일치하지 않는다는 전문가의 해석이 결정적이었다. 또한 패혈증 사망 전에 증상이 나타나지 않거나 검체 채취 당시 오염 가능성으로 다른 가능성을 배제할 수 없다는 지적도 나왔다.

서울남부지방법원 형사합의 13부는 지난 4일부터 6일까지 이같은 내용의 이대목동병원 신생아 사망 사건 증인신문을 진행했다. 국립과학수사연구원 법의관, 질병관리본부 역학조사관이 각각 부검소견과 역학조사 결과보고서에 대한 증인신문을 받았다. 또한 피고인인 의료진 변호인 측은 법의학 대가인 황적준 전 고대의대 교수로부터 부검감정서에 대한 진술서를 받았다. 변호인 측은 김동수 연세의대 소아청소년과 교수를 증인으로 초청해 부검과 역학조사에 따른 전문가 소견을 들었다. 

지난해 12월 16일 오후 9시 32분~10시 53분 이대목동병원 신생아중환자실에서 신생아 4명이 집단으로 숨졌다. 피고인인 의료진들은 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증이라는 국립과학수사연구원의 부검보고서와 지질영양 주사제 준비단계에서 오염의 역학적 개연성이 있다는 질병관리본부의 역학조사 보고서를 근거로 업무상 과실치사죄가 적용됐다. 

주로 국과수와 질본과 전문가들 사이의 입장이 갈렸다. 다만 국과수는 "질본의 역학조사 결과보고서를 토대로 부검 소견을 작성했다. 만약 유전자지문이 다르다면 국과수의 부검감정서도 달라질 수 있다"고 밝혀 질본 역학조사결과 검증이 가장 중요할 것으로 전망된다.  

향후 공판 일정은 11월 13일 유전자검사를 진행한 질병관리본부연구원과 황적준 교수의 증인신문에 따라 유전자지문이 일치하는지를 검증한다. 11월 16일에는 증인으로 나섰던 김동수 교수의 의견서를 토대로 감정 기술서를 검증한다.   

증인들 간 서로 다른 각도에서의 주요 쟁점을 7가지로 살펴봤다.

①시트로박터균 간의 유전자 지문이 일치하는가. 
국과수 유전자지문이 다르다는 소견은 처음 들었다. 유전자검사는 질본에서 진행했다. 만에 하나 질본의 역학조사가 달라진다면  결과를 재해석할 여지가 있다. 

질본 유전자 실험 결과에 따라서 해석했다. 역학조사 결과보고서가 나온 이후에 전자 분석으로 전체 유전자 분석을 확인했다. 육안관찰로는 유전자지문이 다른 것으로  보일 수가 있다. 역학조사를 진행하면서 결과 해석을 숫자가 아니라 컴퓨터로 했다. 검사방법에 따라 결과 해석의 차이가 생길 수 있다.   

황적준 교수 유전자 지문결과가 서로 다른 것으로 분석된다. 같은 시트로박터균이라고 하더라도 유전자지문이 다르다면 오염원과 감염경로가 다른 것이다. 국과수 부검감정서는 사망한 신생아 4명은 각각 오염원인과 경로가 다르게 시트로박터균이 검출됐음에도 유전자지문이 동일하다는 잘못된 결론을 내렸다면 여기서도 오류가 있다. 각각 완전히 다른 시트로박터균의 오염일 수 있다. 

김동수 교수 유전자지문이 다르다. 황적준 교수의 판단에 동의한다. 시트로박터균의 유전자지문이 다르다면 서로 다른 오염원이라고 판단된다. 

②증상 없는 패혈증 사망이 가능한가. 부검소견에서 장기가 특별한 이상이 없다고 했다.   

국과수 임상의사가 아니라서 모른다. 다만 부검을 하다 보면 전형적이지 않은 비전형적인 사망원인이 더 많다.  
 
질본 다발성 장기 손상이 아니라고 하더라도 당시 사망 기전으로 설명할 수 있다. 소아 감염 전문가, 역학 전문가 등으로부터 종합적인 의견을 수렴하고 패혈증 사망이라는 결론에 도달했다. 

황적준 교수 패혈증 발생의 첫 단계는 환자의 수명을 단축시킬 수 있는 세균 감염 전 환자의 병적 상태다. 두 번째 단계는 병원성 세균의 인체감염, 세 번째 단계는 세균감염에 대해 인체가 나타내는 전신성염증반응증후군과 같은 반응, 마지막 단계는 장기의 기능이상 또는 장기체계의 기능이상이다. 패혈증을 인지할 수 있는 단계는 체온의 변화, 심장박동의 변화, 호흡 또는 동맥 탄산가스 분압의 변화, 백혈구 수의 변화 등 매우 비특이적 증상 또는 활력징후들이 나타나는 시기에 비로소 전신성염증반응증후군 가능성을 예측할 수 있다. 패혈증 진행과정의 세번째 단계인 전신성염증반응증후군이 일어나는 시기에는 죽음이 야기되지 않고 패혈증이 더 진행된다. 마지막 단계인 폐, 신장, 부신 간 등 특정 장기의 기능 이상 또는 혈액응고 체계와 같은 장기 체계의 기능이상, 또는 저혈압이 수반되는 고도 패혈증으로 진행돼야 사망한다. 

또한 패혈성 쇼크의 88%에서 미세혈전이 발생할 수 있다. 이는 일반염색이 아닌 특수염색을 통해 검사해야 한다. 특수염색 시행결과는 진행하지 않았다. 

김동수 교수 단순히 균이 자란다고 해서 패혈증이라고 하지 않는다. 균이 자란다 하더라도 환자가 이상 없이 회복할 수 있다. 이는 패혈증이라기보다는 균혈증이라는 개념이 더 포괄적이다. 임상적으로 비전형적인 패혈증이라는 진단은 동의하지 않는다. 패혈증이 진행될수록 장기 손상이 심하다. 

③간호사들의 손에 의한 오염 가능성이 정말 있나. 손 위생을 실시하지 않았을 때 가장 흔한 균인 포도상구균이 검출되지 않은 상태로 시트로박터균만 검출됐다.   

국과수 세포배양검사나 균 검사는 질본의 역학조사를 따랐다. 

질본 고도의 항생제 내성이 지역사회에서 발견되는 것은 이례적이며 의료기관 내에서 발생한 것이다. 이번에 사망한 환아들은 출생하자마자 의료기관에만 있었고, 지역사회에 노출되지 않았다. 의료기관 내에서 감염됐고 고도의 항생제 내성이 발견될 수밖에 없었다. 

간호사손에서라면 포도상구균과 시트로박터균과 동시에 발생했을 가능성이 있다. 그렇다고 검사할 때 두 세균이 꼭 나온다는 보장은 없다.  또한 오염 원인을 꼭 손이라고 명시한 것은 아니다. 포괄적으로 주사제 준비 과정에서의 오류라는 데 초점을 맞췄다.  
 
김동수 교수 시트로박터균은 주로 장에서 서식하는 균이다. 그리고 손 오염에서 흔한 포도상구균이 검출되지 않았다. 검체는 주로 폐기물통에서 수거했다는데, 여기서 함께 있었던 기저귀의 영향으로 환아들의 분변에서 오염되지 않았나 생각한다. 알콜을 이용한 손 소독시에 포도상구균이 검출되지 않았다면 시트로박터균도 검출되지 않는게 맞다. 손에서라면 포도상구균은 잘 살고 시트로박터균은 오히려 잘 안산다. 시트로박터균은 주로 장에서 잘 산다.  

④검체 수거 또는 부검 과정에서 오염 가능성이 있는데 이를 증거로 채택할 수 있나. 경찰들이 신생아 중환자실에 대거 들어가 방진복을 입지 않거나 신발을 그대로 착용하고 모자, 장갑 등을 착용하지 않은 사진이 증거로 채택됐다.  
 
국과수 만에 하나 당시 오염이 됐다고 하더라도 뇌척수액까지 시트로박터균에 오염되기 어렵다. 뇌척수액의 시트로박터균 오염은 어떻게 설명할 수 있나. 환아들의 혈액량이 적어 부검 중에 균이 내부 장기에 붙을 수 있는 상황도 적은 것으로 판단했다. 모든 감염을 억제할 수는 없지만 멸균 주사기를 사용하고 알콜솜으로 닦아가면서 부검을 진행했다.  

질본 상황에 따라 유동적으로 해석될 수 있다. 수거는 주로 경찰과 국과수에서 했다. 검체 수거시기인 16일에서 17일로 넘어가는 새벽 시간에  어수선했다는 것을 인지하고 있었다. 오염가능성이 있는 검체를 확인하고 이를 포함하지 않았다. 역학조사관 1명이 경찰청 과학수사대의 검체수거행위 진술을 듣고 신뢰할 수 있는 검체 분류작업을 했다. 가령 주사기의 경우 1.5m 정도의 라인이 연결된 주사기만 검체로 채택했다.  

황적준 교수 부검 과정에서의 오염 가능성이 제기된다. 반드시 멸균도구를 쓰고 복잡하고 세밀한 과정마다 오염되지 않게 주의를 기울였는지 확인이 필요하다. 유출된 혈액에서 장기조직이 오염될 수 있다. 

김동수 교수  검체 수거 과정에서 외부에 의한 오염 가능성이 높다고 생각한다. 경찰 등이 신발을 신고 손 위생을 하지 않았다면 외부 균에 의해 감염될 수 있다.  

⑤사망한 1명에서는 중심정맥관 팁에서 시트로박터 균이 검출됐고 3명에서는 팁에서 균이 검출되지 않았다.  

국과수 중심정맥관 팁 오염 여부로 균 감염을 단정짓기 어렵다. 

질본 중심정맥관을 통해서는 지속적으로 수액이 흐르고 있기 때문에 어떤 균이 집락화하고 있는지 판단하기 어렵다. 중심정맥관 팁은 수거했지만 검사를 의뢰받은 다음 확인했을 때 팁이 상당히 말라있었다. 균이 있다 하더라도 생존하지 못했을 가능성이 있다. 팁 자체가 아니라 중심정맥관의 내부와 외부 관 배양을 통해 명확하게 구분해야 한다. 중심정맥관 오염에 대한 결과 해석은 명확하지 않아 최종적으로 역학조사 결과보고서에 참고하지 않았다. 

김동수 교수 팁과 주사기 모두에서 시트로박터균이 감염돼야 혈류감염이라는 표현을 쓸 수 있다. 혈류감염이라는 표현이 적절하지 않다. 

⑥4명 중 3명의 혈액에서만 시트로박터균이 발견되고 나머지 1명에서는 시트로박터균이 검출되지 않았다. 이건 어떻게 판단해야 하나. 

국과수 동일한 기준에서 봤다. 동일한 사건, 동일한 장소, 동일한 사건에서 동일한 원인이 있다고 추론하는 것이 합리적이라고 판단했다.  

질본  15일 투여된 주사제를 확인한 결과 같은 균에 의한 오염이라는 역학적 개연성이 가장 높았다. 역학적 개연성이란 70~80%의 가능성이 있다는 것이다.  

김동수 교수 나머지 1명의 의무기록지를 확인해보니, 이미 주사제를 맞기 전부터 괴사성 장염 증상이 있었고 상태가 좋지 않았다. 패혈증 사망보다는 괴사성 장염으로 인한 사망으로 보인다. 

⑦공소장에 제기되지 않은 다른 단계에서의 시트로박터균 오염 가능성은 있나. 수액줄, 주사기, 쓰리웨이 등이 모두 원인이 될 수 있다고 보나. 

국과수 동일한 장소, 동일한 환경에서의 동일한 원인을 찾으려고 노력했다. 변호인들이 제기한 다양한 원인도 가능성이 있다고 생각한다. 

질본 수액줄, 쓰리웨이 검사는 경찰청을 통해 식품의약품안전처에 의뢰해 진행해 이상이 없다는 통보를 받았다. 같은 생산공장에서 생산된 제조번호가 같은 생산품들은 이상이 없었다. 스모프리피드 자체는 외국계 제품이라 세계적으로 이상보고가 없었다. 이대목동병원에 지난해 납품된 모든 스모프리피드의 제조번호를 확인한 결과에서도 이상이 없었다. 

꼭 손이 아니더라도 주사제를 준비하는 모든 단계에서 오염 가능성이 있다. 싱크대의 오염구역과 비오염구역을 나누는 가림막 같은 것이 영향을 주거나, 싱크대에 주사제를 분주하고 상온에서 거치해두는 것, 무균 환경에서 분주하지 않는 것 등이 문제가 될 수 있다.  

김동수 교수 변호인들이 제기한 모든 부분의 연계의 오염 가능성이 있다. 주사기 등은 생산 공정에서 오염 가능성이 있다.