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'문재인 케어' 폐지 후 '윤석열 케어' 개혁 방향은...저수가·저부담이 만든 왜곡된 의료 개선부터

건정심 구조개선하고 저수가 재원 마련 방안 필요...상대가치 점수 제도 개편과 의료기관 통제 제도 재정비

[칼럼] 김재연 대한산부인과의사회장 전라북도의사회 부회장

기사입력시간 22-12-17 09:39
최종업데이트 22-12-17 09:41

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사진=게티이미지뱅크 
발표 당시부터 제기됐던 문재인 케어 문제점 고스란히 

[메디게이트뉴스] 2017년 8월 9일 당시 문재인 대통령은 서울성모병원을 방문한 자리에서 향후 5년간 30조 6000억원을 들여 미용‧성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 국민건강보험에서 보장하겠다는 계획을 발표했다. 3600여개의 비급여를 급여화하겠다는 문케어 계획은 36.4%라는 초라한 성적으로 마무리 됐다. 보장률도 70%를 목표로 했지만 65.3%에 그쳤다.

하지만 문제는 건보재정이다. 건보 재정수지는 오는 2028년 마이너스 6조4000억원으로 고갈될 것으로 추산된다. 국민건강보험공단이 지난해 12월29일 발표한 '2020년도 건보 환자 진료비 실태조사' 결과를 보면 2020년 건보 보장률은 전년보다 1.1%포인트(p) 오른 65.3%로 역대 최고를 기록했다. 총진료비 102조8000억원 중 건보에서 67조1000억원을 부담했다. 

필자는 당시 문재인케어가 발표되고 아무도 문재인 케어에 대해 비판하지 않을 때 3개월만에 전국에서 최초로 문재인 케어에 문제가 있다고 주장했다. 이후 의료계가 앞장서 반대했지만 당시 제기했던 주장이 현실이 된 것이 안타까운 심정일 뿐이다. 

당시 문재인 케어는 30조원을 투자해서 보장성을 확대하겠다는 주장을 펼쳤으나 30조원으로 보장성을 확대하는 건 절대 불가능했다. 오히려 의료 쇼핑 등을 통해 기하급수적으로 늘어나는 추가재정으로 건강보험은 파산해 건강보험료가 폭등하고, 문재인 케어는 문재앙 케어가 될 것이라고 발표했다. 돈을 많이 써서 실패한 것이 아니라 오히려 돈을 쓰지 않아서 보장성을 확대하는 자체가 실패한 것이다. 

지금의 국민건강보험은 의료행위의 원가도 온전히 책정해주지 않는 상태에서 비급여로 손해분을 메우라고 풀어주었던 것을 없애는 방법으로 나서고 있다. 결국 급여화가 진행될수록 의료계가 저수가를 보전하기 위해 어쩔 수 없이 과잉진료를 하는 측면은 진료 총량의 증가로 나타나는 풍선효과를 초래할 것이라고 했다. 

또한 문재인 케어의 정책 목표가 정부가 관리하는 부분을 늘려 권력적 우위에 있는 정부(심평원의 실무 기구 등)의 힘을 통해 지불 비용을 줄여서 국민의 부담을 줄이겠다는 목표였다. 의사들의 노동 공급은 이미 심평의학이라는 말이 나올 정도의 '국가의 갑질'로 왜곡된 상태로 진행되다가  결국에 오늘날 필수의료의 의료대란이 시작되고 말았다. 

건보 재정 문제, 건보료 인상하거나 국고 지원율을 올려야 

건강보험 재정문제로 의사들이 진료하고 청구한 비용의 일부를 삭감하는 것으로 건보 재정을 겨우 맞추고 있었는데, 현재 비급여 항목을 거의 대부분 건강보험 원가 이하로 급여항목으로 급여화할 경우 진료량 증가 외에는 의료기관이 할 수 있는 방법이 없어지기 마련이다. 이러한 상황에서 건보재정 고갈을 막기 위해서는 결국 건강보험료를 서유럽 수준으로 수십배 대폭 인상하든지, 건강보험 국고 지원율을 올리는 방법밖에는 없어 보인다. 

문재인 케어에 대응하는 의료계의 진료방식에도 커다란 변화가 나타났다. 수술에도 기존의 보험수가가 저수가인 개복 수술은 본인의 부담금이 낮아서 선호하지만, 실손 보험에서 진료비를 보전해주는 복강경 수술과 로봇수술로 대체돼 저수가의 개복수술을 없애는 방향으로 의료계가 대응하게 만들었다. 환자의 부담이 줄어들수록 불필요한 과잉 진료를 받는 '의료 쇼핑'이 만연해 건보 재정에 대한 부담이 가중될 수밖에 없게 됐다. 

분만 ,소아 청소년과 진료 ,응급진료, 중환자실과 신생아 중환자실조차도 저수가에  출생아 감소로 인해 그동안 박리다매로 버텨오던 환자수 감소로  직격탄을 맞았다. 2017년 이대목동병원 신생아 사망 사태 이후 소아청소년과  지원자가 급감해 응급실과 신생아 중환자실 운영조차 힘들었고 입원 환자를 유지조차 할 수 없게 되고 말았다. 그 결과 산부인과에도 그 영향으로 미숙아의  지방대학병원 전원할 병원이 사라진지 오래다. 

의료전달체계의 유지를 위한 제도적 안전망도 없이 도입된 특진료 폐지, 상급 병실료도 2인실까지 건보 적용, 꼭 필요하면 1인실도 혜택의 확대, 간병 필요한 모든 환자의 간병에 건강보험 적용은 상급종합병원으로 환자 쏠림현상을 가속화시킨 주요 원인이 됐다. 

특히 2~3인 병실 급여화는 상급종합병원과 종합병원에만 해당되는 정책으로 인해 중소병원과 종합병원 간 입원료 역전현상이 발생하는 아이러니한 상황이 벌어졌다. 특히 상급병실 급여화는 그동안 비용 문제로 주저했던 수도권 대형병원으로의 환자 쏠림 현상을 심화시키고 상급종합병원과 종합병원들은  4~5인실을 줄이고 2~3인실 병실을 늘려 정부가 추산한 재정보다 훨씬 많은 비용이 낭비되고 말았다. 

필수 의료 아닌 상급병실료 보장에 2000억 이상 낭비하는 포퓰리즘 

문재인 케어는 국민의 소중한 건강보험 재정을 필수 의료서비스가 아닌 상급 병실료 보장에 매년 2000억원 이상 낭비하는 포퓰리즘일 뿐이다. 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해서 시행한다면서 저소득층 의료급여환자도 최소 30%에서 많게는 50%의 금액을 지불해야 상급병실을 사용할 수 있도록 하는 의료 급여법 시행령에서 보듯, 겉으로는 병실료 걱정 없이 치료받을 수 있는 나라를 만든다고 홍보하면서도 뒤로는 중산층 국민의 병실료를 할인해주는 수준으로 사실상 진료비 할인 정책인 것이다. 

의료비 지원이 절실한 희귀난치성환자나 의료급여환자들의 상급병실 입원료는 의료비 감면 혜택에서 제외하는 시행령을 통해 일정 수준의 경제력이 없으면 의료 서비스의 차별을 받아야만 하는 시스템이 바로 문재인 케어의 본질이다. 의료 이용 빈도가 높은 산정 특례 질환자와 의료급여 환자들에게 혜택으로 돌아가지 않도록 한 것은 국민을 기만하는 행위다. 

의료기관은 원가보다 낮은 보험수가 때문에 파산을 면하기 위해 진료량을 늘리고 비급여 진료로 수익을 충당해왔던 병의원들의 줄파산을 목전에 두고 있다. 결국 파산을 방지할 수 있는 유일한 대안은 실손 보험 가입자를 대상으로 한 비급여 진료량 확대로 가게 된 것이다. 그 결과  실손 보험사의 천문학적인적자와 실손 보험에 가입했던 수많은 선량한 가입자들은 불이익을 당하게 된 것이다. 

비급여 항목이 급여화돼 수가가 낮아지면 의료기관은 남아있는 비급여 항목을 오용해 수익을 창출하려 할 수 있기 때문이다.  

보험연구원이 발표한 실손 의료 보험 비급여 보험금 분석에 따르면 의료기관은 급여항목의 수가가 낮은 경우 가격이 높은 비급여 항목에서 불필요한 의료서비스 수요를 창출할 가능성이 높다. 예를 들어 1996년 CT 검사 급여 화 후 CT검사 이용량이 증가해 건보공단의 심사가 강화되자 CT검사 이용량은 감소한 반면, 당시 비급여 항목이었던 MRI검사 이용량이 증가했다. 이에 따라 급여비용이 증가하면 실손 보험 손해액이 감소할 것이라는 예상과 달리 위험 손해액이 지속적으로 증가했다.  

윤석열 정부는 13일 전임 정부가 추진했던 문재인 케어에 대해 “국민 건강을 지키는 최후 보루인 건강보험에 대한 정상화가 시급하다”고 개혁을 촉구했다. 윤 대통령은 “국민 혈세를 낭비하는 인기 영합한 포퓰리즘 정책은 재정을 파탄시켜 건강보험 제도 근간을 해치고 결국 국민에게 커다란 희생을 강요하게 돼 있다”며 “건강보험 개혁은 선택이 아닌 필수”라고 강조했다. 이어 “건강보험 낭비와 누수를 방지해야 한다” 지난 5년간 보장성 강화에 20조 원 넘게 쏟아부었지만 정부가 의료 남용과 건강보험 무임승차를 방치하면서 대다수 국민에게 그 부담이 전가되고 있다"고 했다. 

 기형적인 저비용 부담과 저수가가 만든 수많은 왜곡된 의료 개선부터 

그렇다면 이 문제를 어떻게 개선할 수 있을까. 하지만 정부의 시각이 문제의 본질을  제대로 보지 못한 생각이 든다. 건강보험 누수도 해결해야 하는 것은 동의하지만 사실을 확인해보면 사정이 다르다. 

건강보험공단에 따르면 재외국민·외국인의 납부 보험료는 2018년 2251억원, 2019년 3671억원, 2020년 5715억원 흑자를 냈다. 9000억 원 이상의 건강보험 적자를 재외국민·외국인 건강보험이 줄여줬다는 보도도 나왔다. 외국인의 건강보험 부정수급액은 2018년 88억8700만원에서 2019년 72억8200만원으로 감소 추세다. 통계상 재외국민과 외국인이 한국 건강보험 재정을 축낸다는 지적은 맞지 않은 셈이다. 

보험연구원-서울대, 공사보험 재정누수규모 산출 및 제도개선방안 연구 결과 2018년 기준 건강보험 요양급여비용 누수 규모는 연간 7003억원~1조 8894억 원으로 추정되며, 보험자 부담금 누수 규모는 연간 5575억원~1조 4620억원으로 추정한다고 발표한 것을 근거로 하고 있다. 하지만 이는 보험수가가 의심된다는 진료량 증가를 근거로 한 것이지 이를 확인가능한 근거로는 부족하다. 

한국 의료의 근본적인 문제의 본질은 무엇보다 기형적인 저비용 부담과 저수가가 만든 수많은 왜곡된 의료의 정상화다. 가장 시급한 문제부터 하나씩  개선해야 할 것이다. 

의료정책을 정치적으로 이용해서도 안 되는 국민의 기본적인 건강권이라는 시각으로 보지 않고 이재명 더불어민주당 대표는 윤석열 대통령의 '문재인 케어' 폐기 선언과 관련해 "국민이 맡긴 권력은 영원한 것 같아도 잠시에 불과하다는 사실을 깨달아야 한다"고 비판했다고 한다. 

이는 정권이 바뀌면 포퓰리즘으로 다시 회귀하겠다는 의도로 보여 진다. 문재인 케어를 손본다고 하니 "아픈 국민 치료비 뺏는 것"이라는 선동 프레임을 건다. 이 정도면 한심한 수준이다. 꼭 필요한 사람만 MRI·CT 건보 적용을 받도록 제한해 의료쇼핑·과잉진료 등 건보재정 낭비를 막는 건 너무도 당연하다. 이 같은 비정상의 정상화를 '서민 의료비 폭탄'으로 매도하는 건 명백한 사실 왜곡이다.  

윤석열 케어의 개선 방안은 저수가, 저부담, 높은 의료이용 세 가지 

다만 정부가 개선해야 할 정책의 핵심은  어떻게  저수가, 저부담, 높은 의료이용의 세 가지  문제를 어떻게 해결 할 것인지에 있어야 한다. 근본적인 문제 해결 해법은 없고 우선 급한대로  주먹구구식 임시방편의 해법으로 '윗돌 빼서 아랫돌로 옮기는 꼼수'라는 비난을 피할 수 없을 것이다. 

의사가 부족해서 소아청소년과 입원실을 폐쇄하는 것이 아니라 소아청소년과 진료수가가 저수가여서 병원에서 전공의가 없으면 추가로 전문의를 고용할 수 없는 저수가의 현실을 해결 할 수 있도록 저수가 정책의 전면적인 개선안이 필요한 것이다. 저수가를 해결할 방법은 다음과 같다. 

첫째, 건정심(건강보험정책심의위원회)의 구조 개선이 필요불가결하다. 아울러 공단 재정운영위원회가 결정한 밴드 재정폭 안에서 공단이 발주한 연구용역 결과를 토대로 각 유형별 순위 및 재정 증가 폭만을 결정해 공급자에게 통보하는 것은 '협상'이 아니다. 공급자단체 입장에서는 공단이 제시한 최종인상률의 수용여부만을 결정해야 하는 구조적 한계가 존재하는 공정하지 못한 협상구조이다. GDP 의료물가지수를 반영하는 모형과 의료현장의 인건비, 관리비 등 지출내역과 물가지수를 반영한 모형을 종합적으로 적용하는 모델로 개선해야 한다.  

둘째, 저수가 해결에 가장 시급한 것은 재원 마련 방안이다. 재원 마련 방안 중 가장 실효성 있는 방안은 국고지원금의 확대 안이다. 매년 정부의 국고지원 비율은 100분이 20이 아니라 100분의 14정도 수준에 머물고 있어 건강보험 재정에 대한 법정 지원기준을 준수하지 못하고 있는 상황이다. 그동안 정부가 법정지원 규정을 지키지 않아 미지급된 금액만 현재까지 약 30조원이 이른다. 이 규정은 일정 기간이 지나면 자동으로 없어지게 하는 일몰제로 운영되고 있어 일몰제 폐지 등 건강보험 재정에 대한 국고의 안정적 지원을 위한 건강보험 재정에 대한 지속가능한 국고지원 대책이 시급하다.

정의당 강은미 의원은 11월 2일 국민건강보험법 일부 개정 법률안을 대표 발의 안제108조 2항에서 국민건강보험공단은 국민 건강 증진 법에서 정하는 바에 따라 기금에서 '자금을 지원받을 수 있다'는 규정을 수정해 의무화하도록 했다. 또 국민건강보험법 제108조 1항에서 '해당 연도 보험료 예상 수입액'의 '100분의 14'로 정한 지원 기준을 '전전년도 결산상 보험료 수입액'의 '100분의 17'로 변경하도록 했다. 

셋째, 건강보험료 인상과 효율적인 관리방안이 필요하다. 2022년 건강보험의 보험료율이 월보수액의 6.99%로 근로자가 3.495% 사용자가 3.495%를 부담하고 있다. 보험료율의 인상은 불가피한 상황으로 건보재정의 사무장 병원 등 누수방지의 실효적인 법률을 제정하고 과잉진료의 기준을 통한 진료량에 따른 차등 지급의 방식 도입으로 과잉진료 방지 방안 마련을 통한 건보재정의 효율적인 관리방안이 마련돼야 한다.

넷째, 상대가치 점수 제도를 개편해야 한다. 특히 상대가치점수 가운데 '위험도 점수'는 상대가치점수 개편해야 필수 의료를 살릴 수 있는 유일한 해법이라고 본다. 의료분쟁 건수 증가와 가동연한(사람이 일해서 소득을 발생할 수 있는 최후 연령) 확대로 손해배상액이 증가한 만큼 위험도 점수 자체를 늘려야 한다. 위험도 점수는 '업무량'과 '진료비용'과 달리 '의료분쟁 해결비용', 즉 의료사고 빈도나 관련 비용조사를 통해 의료사고 관련 전체비용을 추정하고 진료과별 위험도를 고려한 상대가치점수이기 때문에 의료 현장의 합의금을 포함한 현실적인 상황을 고려해야 제대로된 위험도 상대가치가 산정될 수 있다.

상대가치점수는 의료행위에 드는 시간·노력 등의 업무량(의사 업무량), 임상 인력·시설·장비·치료재료 등 자원의 양(진료비용), 그리고 요양급여의 위험도 및 빈도(위험도)를 종합적으로 고려해 산정한 가치를 의료행위별로 비교해 상대적인 점수전체 상대가치점수의 총량을 고정한 채 한 쪽을 늘리면 한 쪽을 줄여 의료계의 불만을 샀다. A진료과의 점수를 올리면서 B진료과의 점수를 내리는 한계를 개선할 제도를 정비해야 한다. 

다섯째, 저수가 정책을 지속시키기 위해 편법으로 의료기관 통제의 수단으로 악용된 제도를 재정비해야 한다. 정부의 시각이 저수가 정책으로 기형화된 정책을 하나씩 정상적인 의료가 가능하도록 전면적으로 제도를 정비해야한다. 예를 들면 저수가로 인해 적자 운영이 불가피해진 상급병원에게 표면적인 명분으로 의료 질 저하를 방지하기 위한 의료 질 평가 지원금도 수가정상화 이후 폐지해 그 재원을 원가이하의 저수가의 정상화로 사용해야 한다. 

저수가 정책을 지속시키면서도 양질의 의료를 강요하는 의료법의 내의 수많은 국가주도의  사회주의 의료의 기형적인 벌칙조항도 전면적으로  개선해야 한다. 정부가 필수의료의 개선 방안으로 근본적인 저수가 정책을 포기하고  과잉 진료를 방지할 수 있는 구체적인 제도를 보완하는 방향으로 전면적으로 개편해야 다가올 필수의료의 의료 대란을 방지할 수 있을 것이다.


※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.