심평원 심사평가체계 이영하 개편실행반장은 19일 심평원 서울사무소 지하1층 강당에서 보건의약전문 출입기자협의회와 가진 ‘건강보험 심사평가체계개편협의체’ 설명회를 통해 이같이 밝혔다.
 

이 반장은 “건별 심사방식에서 환자, 질환, 항목 등 주제별 진료경향을 체계적으로 관잘, 분석, 중재하는 심사시스템으로 전환한다”며 “진료 자율성은 보장하되 적정 수준을 벗어나 남용 등이 현저한 경우 의료 책임성을 강조하는 심층심사를 실시한다”고 전했다.
 

이 반장은 “청구시점에는 필수사항만 점검과 심사를 결정하고 이후 분석지표에 의해 기관별 진료경향을 관찰하고 분석한다”고 말했다.
 

경향평가심사 운영체계는 △경향 분석지표 개발 △중재 결과 및 환류 △경향평가심사와 적정성 평가항목 간 유기적 연계 강화 △임상 진료정보를 적기 활용△연계한 심사방식으로 전환 등의 내용을 포함한다.
 

이 반장은 “기존 비용 중심 심사에서 환자 중심의 의료 적정성 관점에서 심사를 할 수 있다”며 “지표에 의한 진료 경향 관찰, 집중분석을 통해 피드백하고 동료의사 심사, 성과보상도 병행한다”고 말했다.

의료현장 임상의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이 발생기관에 대한 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등 직접 심사를 실시하게 된다.
 

이 반장은 “경향평가심사체계 전환을 통해 의료공급자 입장에서 전문성, 자율성을 보장하고 환자 입장에서는 실체 체감하는 보장범위를 확대하겠다”라고 내다봤다.
 

이외에 경향평가심사 운영 기반을 강화하기 위해 외부 전문가 참여를 확대하고 심사위원 실명제를 실시할 계획이다.
 

이 반장은 “모든 심사결정에 실제 심사한 심사위원 실명제를 도입, 단계적 확대를 추진하겠다. 전임 상근심사위원을 중심으로 심사분야별 대표위원을 지정해 공개할 것이다”라고 말했다.
 

동시에 제한적 급여기준에 대한 정비도 이뤄진다. 이 단장은 “개수, 기간 등 수치적 기준 초과할 때 심사조정 근거로 적용하는 급여기준 고시를 표준 가이드 수준으로 완화하겠다”라고 밝혔다.
 

그는 “기준 기준고시 등에 따라 표준을 벗어나더라도 의학적 타당성이 있는 경우는 건강보험으로 수렴될 수 있도록 환자의 특수성, 개별성을 보장하겠다”라고 언급했다.
 

불분명한 내부기준에 대한 비판과 관련해 이 단장은 “의학적 근거가 미흡한 내부 심사기준은 검토해 정비할 것이다”라며 “의학적 근거중심 기준은 공개 후 적용하겠다”고 덧붙였다.
 

한편, 보건복지부와 심평원은 이날 오후 2시부터 ‘건강보험 심사평가체계 개편 협의체’ 제1차 회의를 개최했다. 지난 5월 복지부는 ’심사체계 개편 TF’를, 심평원은 ’심사평가체계개편단‘을 각각 설치하고 심사체계의 한계점을 분석해 개선 대책을 마련하고 있다.

이번 건강보험 심사평가체계 개편 협의체 1차 회의를 통해 그간 심평원을 중심으로 검토해 온 개편방향에 대해 의료공급자, 소비자, 전문가와 함께 의견을 수렴했다. 

그러나 의료공급자 중 대한의사협회는 이미 확정된 경향심사 방안을 받아들일 수 없다고 주장했다. 의협 최대집 회장은 20일 긴급 브리핑을 통해 경향심사에 대한 의협 입장을 밝힐 예정이다.