[메디게이트뉴스 윤영채 기자] ‘지역사회 통합돌봄(커뮤니티케어) 선도사업’이 지난 6월부터 단계적으로 추진 중인 가운데, 건강보험심사평가원도 주요 연계사업 기반을 마련하기 위해 고심 중이다.

심평원 의료자원연구부 최지숙 부연구위원은 최근 ‘hira 정책동향’을 통해 지역사회 통합돌봄제도 발전을 위한 심평원의 역할을 분석했다.

정부는 지난 6월부터 지역과 대상의 특성을 반영한 지역사회 통합돌봄 모델을 개발해 나가기 위해 8개 시군구에서 선도사업을 실시하고 있다. 또한 8개 시군구 외에도 연계사업을 실시하며 자체적으로 사업을 추진해 나갈 추가형 시군구를 8개 지정해 연내 16개 지자체로 선도사업을 확대해 나갈 예정이다.
 

보건복지부에서 주관하는 연계사업은 의료기관에서 퇴원해 지역사회로 연계하고 방문진료를 제공하는 수가 시범사업, 의료취약계층에게 퇴원할 경우 간병·이송 비용을 지원하는 건강권 증진 사업 등이다.

심평원은 이 중 일차의료 만성질환 관리 수가 시범사업, 요양병원 환자평가·케어플랜 수립, 의료기관 퇴원지원 수가 시범사업 등 의료와 관련된 9개 연계 사업의 운영모형 개발, 수가체계 마련 등 운영기반을 마련할 예정이다.
특히 커뮤니티케어가 도입되면서 새롭게 시행될 예정인 의료기관 퇴원지원 수가 시범사업, 지역사회 방문진료 수가 시범사업에 대한 관심이 커지고 있다.

의료기관 퇴원지원 수가 시범사업은 퇴원 시점의 환자 상태를 정확히 평가해 지역 내 의료와 사회 인프라를 연계하고 전담인력이 지속 관리할 수 있도록 수가를 보상하는 제도이다.

지역사회 방문진료 수가 시범사업은 거동이 불편해 의료기관에 방문하기 어렵다고 의사가 판단한 경우 대상자의 재택에 방문, 환자상태에 따른 포괄적 돌봄 서비스를 제공하면 수가를 보상하는 것이 골자다.

최 부연구위원은 “의료기관 퇴원지원 수가 시범사업과 지역사회 방문진료 수가 시범사업은 커뮤니티케어가 도입되면서 새롭게 시행되는 시범사업이다”라며 “커뮤니티케어가 성공적으로 제공되기 위한 핵심적인 역할이 될 것이다”라고 말했다.

현재 심평원은 의료기관 퇴원지원 수가 시범사업, 지역사회 방문진료 수가 시범사업 관련해, 현장에서 발생하는 행위를 수가로 반영하고자 실현 가능한 모형을 검토하는 단계인 것으로 나타났다.

심평원은 “‘제1차 국민건강보험종합계획 세부추진 과제 중 ’환자 중심 통합서비스 제공‘에 포함된 항목으로 2019년 시행계획안에도 들어가 있다”라고 말했다. 

그는 “복지관, 보건소, 지자체 전체와 연계해 어떤 행위, 치료가 가능한지 모형 검토 단계다”라며 “행위, 비용 등의 부분을 수가로 반영하기 위해 실현가능한 모형이 나와야 해 실무 검토단계를 진행하고 있다”라고 밝혔다.
 

이외에도 심평원이 운영하는 주요 연계사업에는 장애인 건강 주치의 시범사업, 요양병원 통합 환자 평가·케어플랜 수립, 요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업, 가정형 호스피스 시범사업, 의료급여 사례관리 강화 등이 있다.

심평원 본원과 각 지원은 지자체와 협력해 대상자 발굴 기준 마련, 대상자 선정 방법 등을 논의할 예정이다.

최 부연구위원은 “심평원은 진료비 청구명세서 자료와 수진자 단위 의료이용 자료를 활용해 지역 내 방문진료가 가능한 대상자 규모, 특성을 파악하는 데 기여할 수 있다”라며 “수진자 단위 의료이용 정보시스템 자료에서는 대상자별 입원기간, 재입원 경험 등의 의료이용 특성 분석, 대상자별 의료이용 경로 파악과 추적관찰이 가능하다”고 말했다.

최 부연구위원은 중장기적 관점에서 커뮤니티케어 선도사업 운영 경험을 체계적으로 분석하는 성과 평가가 중요하다고 했다.

그는 “심평원에서는 커뮤니티케어 선도사업 대상자의 임상적 상태 변화, 지자체 내 또는 타지자체 간의 퇴원환자 평가 기준의 차이, 케어플랜 수립 수준의 차이, 의료의 질 수준 차이 등을 분석해 표준화된 퇴원환자 상태 평가 기준을 마련하고 의료서비스 제공 가이드라인을 개발할 수 있다”라고 말했다.

그러면서 “또한 대상자의 임상적 상태변화를 고려한 통합의료 제공모형을 개발하고 환자중심 통합의료 제공체계 확대 가능성을 모색할 수 있다”라며 “지자체에서 대상자를 중심으로 포괄적인 의료와 복지서비스 제공 계획을 수립하는 과정에서 심평원 직원이 참여해 의료분야의 케어플랜 수립 자문역할을 할 수 있을 것이다”라고 덧붙였다.